朱鸿燕，周 莉，阳 梅

(四川大学华西医院血液内科，四川成都610041)

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)应用于血液疾病治疗中不仅可重建造血功能，也可重建免疫功能。但移植后移植物抗宿主病(GVHD)尤其是急性GVHD可降低移植成功率及移植后无病生存率，也可引起移植后非复发死亡[1,2]。GVHD发生率可高达35%～64%，急性GVHD可累及全身系统，死亡率为15%～40%[3]。免疫球蛋白可与抗原、补体相结合介导细胞毒作用及调理吞噬作用，消除病原菌对机体的致病效应[4]。目前认为，allo-HSCT移植后发生GVHD可能与造血干细胞移植后继发的免疫球蛋白减少有关[5]，但其与GVHD的关系较少有报道。本研究分析恶性血液病患者移植前后免疫球蛋白的动态变化，分析指标变化趋势与GVHD的关系，并初步探讨免疫球蛋白变化对GVHD的预测价值，旨在为GVHD的早期诊断、治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2020年1月在我院行allo-HSCT治疗的158例恶性血液病患者，纳入标准：符合相关诊断标准[6,7]；年龄≥15岁；行allo-HSCT治疗；临床资料完整；所有患者及其家属知情同意。排除标准：研究中途因其他原因退出或失访者；临床资料不全者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过[编号：2020年审(1170)号]。

1.2 方法allo-HSCT移植 ①预处理方案：患者入仓第一天晚上均口服20%甘露醇250 ml，采用“改良Chi-FCB”方案，西达本胺30 mg po D-7,-4,+1,+4，吉西他滨3000 mg D-6,-2，克拉屈滨10 mg D-6～-2，白消胺150 mg D-6～-5，120 mg D-4～-3，D+1，+2静脉输注环磷酰胺1.8 g/(m2·d)。②GVHD预防及诊断：采用环孢素(CsA)及吗替麦考酚酯(MMF)，同胞全相合：CsA 3 mg/(kg·d)，移植前1天至移植后28 d静脉泵入，29 d后口服，4个月后减量，6个月停用；MMF 7.5 mg/kg，2次/天，口服；单倍体相：CsA 、MMF于移植前9 d开始应用，CsA一年后停用，MMF 3个月后停用。③造血干细胞动员、采集：供体连续5 d皮下注射给予人粒细胞集落刺激因子，动员完毕后采集外周血干细胞并测定采集物CD34+比例。④支持治疗：预处理开始即给予药物预防感染，粒缺期间使用广谱抗生素预防感染，干细胞回输3 d后加用造血刺激因子。

1.3 观察指标①资料收集：临床诊断、移植前感染情况、移植前粒缺情况、HLA配型是否全相合、单个核细胞数(ANC)、CD34+阳性细胞数、供着与患者血型、移植前血清β2微球蛋白(β2-MG)、移植前乳酸脱氢酶(LDH)、移植前白蛋白水平等。②免疫球蛋白测定：所有患者均于移植前及移植后30、60、90 d时采用免疫散射比浊法检测IgA、IgG、IgM水平，随访期内发生急性GVHD的患者收集未发生时的免疫球蛋白数据，随访期内未发生急性GVHD的患者收集全部随访数据。急性GVHD诊断：采用美国西雅图Fred Huychinson标准[8]。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0进行数据处理与统计学分析。计数资料行卡方检验，计量资料比较行t检验；采用Logistic回归模型分析相关影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况158例患者中62例发生急性GVHD，发生率为39.24%，其中GVHD I～IV度发生率分别为29.03%(18/62)、24.19%(15/62)、27.42%(17/62)、19.35%(12/62)。37例(59.67%)患者发生单次急性GVHD，其中皮肤型20例(54.05%)，胃肠道型10例(27.03%)，肝脏型7例(18.92%)；23例(37.10%)患者发生2次GVHD，其中13例(56.52%)发生胃肠道型及皮肤型，7例(30.43%)发生胃肠道及肝脏型，3例(13.04%)发生肝脏型及皮肤型；另有2例(3.23%)发生皮肤型、肝脏型、胃肠道型急性GVHD。

2.2 入组患者血清免疫球蛋白变化情况移植后30、60、90 d患者的IgA、IgG、IgM值与移植前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者血清免疫球蛋白变化 (g/L)

2.3 急性GVHD与非急性GVHD患者的临床资料比较两组患者临床诊断、HLA配型、发生GVHD前任意时间点IgA<0.7 g/L、发生GVHD前任意时间点IgG<7 g/L比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 急性GVHD及非急性GVHD患者一般临床资料比较

2.4 急性GVHD发生的多因素分析多因素分析示，HLA配型单倍体、AL类型、发生GVHD前任意时间点IgG<7 g/L、IgA<0.7 g/L是急性GVHD发生的影响因素(P<0.05)。见表3。

3 讨论

既往研究报道，急性GVHD可发生于约60%的移植患者中[9]；中度及重度急性GVHD的发生率为13%～47%，本研究结果显示，本研究入组病例中急性GVHD总体发生率为39.24%，I～IV度GVHD发生率分别为29.03%、24.19%、27.42%、19.35%，这一结果与既往研究存在一定差异的原因可能与研究对象资料差异不一致相关，如既往有研究表明同胞全相合移植中发生率显著低于其他患者[10]。

在造血干细胞移植后，免疫球蛋白减少极为常见，研究报道，HSCT造成的低免疫球蛋白血症发生率可高达77%[12]。本研究结果显示，移植后，患者整体IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白指标呈现先降低后升高趋势，其中移植后1个月各指标最低，随后有所升高，证实allo-HSCT移植可能可引起免疫球蛋白指标的降低，与既往研究结果类似[13]。B细胞重建缓慢，通常B细胞数量在HSCT后12个月内恢复到正常计数，尽管完全恢复可能需要长达2年，甚至5年。免疫球蛋白(Ig)水平恢复有独特的顺序。某些Ig的产生可能会持续存在，是由于宿主来源的长寿命浆细胞。血清IgM在HSCT后3～6个月正常，虽然 IgG1 和 IgG3 的水平在 HCT 后的第一年恢复正常，但 IgG2 和 IgG4 的缺乏会持续超过 18 个月，IgA正常要3～5年。GVHD可以加重低丙种球蛋白血症(尤其是 IgA 缺乏症)，由于骨髓基质和成骨细胞支持造血的能力受损影响B细胞重建，供体 T 细胞提供的Fas-FasL信号可能参与 GVHD 期间B淋巴细胞生成的损害。

目前较少有研究探讨免疫球蛋白水平与急性GVHD的关系。静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 在临床上被广泛使用，并被证明可以降低异基因骨髓移植受者发生 aGVHD 的风险和严重程度。研究发现外源补充IgG 减少了促炎细胞的数量，尤其是淋巴细胞、中性粒细胞和嗜碱性粒细胞，增加了包括 IL-10 和 IL-4 在内的抗炎因子的血清水平，激活了 CD4+CD25+Foxp3+调节性 T 细胞。林涛等[14]开展的一项研究证实，发生重度急性GVHD(III～IV度)的allo-HSCT患者移植后1、3个月时免疫球蛋白IgG均显著低于轻度急性GVHD(I～II度)患者，移植后IgG<4 g/L的患者中，广泛性GVHD发生率显著提高(35.5% vs 18.30%)。本研究结果显示，任意时间点IgG<7 g/L、任意时间点IgA<0.7 g/L是独立危险因素，这也都证实了移植后免疫球蛋白减少可能与GVHD的发生密切相关。结合如上文所示免疫球蛋白作用机制分析其降低与GVHD发生的原因，认为免疫球蛋白对于减少机会感染，维持机体免疫系统的平衡，发挥重要作用，免疫球蛋白的降低或许有较大可能可增加GVHD发生风险[15]。

综上，allo-HSCT移植后免疫球蛋白水平与移植前比较差异有统计学意义，IgG、IgA指标的降低可能提示GVHD的发生风险。