李兴鑫，汪丙昂，陈施展，敖江鹏，檀臻炜，娄延举

(西部战区空军医院骨科，四川 成都 610000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)可矫正终末期膝关节骨关节病患者关节畸形，缓解关节炎相关疼痛，使患者日常活动能力得到改善[1]。研究指出[2]，下肢力线恢复情况及假体对位是否良好，是影响TKA手术效果的关键因素，术中需通过截骨、假体安放来达成间隙平衡，但即使手术者经验丰富，亦可能出现术中力线及假体对位有误的情况，影响手术效果。测量截骨技术是以股骨髁轴等股骨解剖标记物为参照，以股骨假体外旋3°的固定基准，行截骨操作[3]。有报道指出，间隙平衡技术不仅能维持术后膝关节伸屈间隙平衡，也能使假体更好对位，术中利用下肢支架使膝关节呈屈膝90°，保持内外侧韧带应力平衡，以软组织平衡器撑开屈曲间隙的外旋角度，行股骨后髁截骨，可为不同性别、不同骨性特征人群提供相应的截骨方案[4]。目前临床对两种截骨参照技术的实际应用效果存在争议，有专家认为，测量截骨技术因股骨后髁解剖结构在不同人体中存在差异性，这种平衡维持效果仍需提升；而部分专家研究认为，测量截骨技术可满足TKA手术需求，与间隙平衡技术应用效果相近[5,6]。本研究利用围术期下肢力线夹角等X射线片参数，分析上述两种截骨方案对TKA患者下肢力线恢复等方面的影响，为日后TKA手术操作的选择提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2021年1月我院行TKA治疗的96例患者，纳入标准：①初次行TKA手术，术中未接受内侧副韧带松解；②年龄50～80岁；③膝内翻畸形<20°，膝屈曲挛缩畸形<15°。排除标准：①既往膝关节手术史，或股骨、膝关节等骨、关节先天性畸形；②神经系统疾病、精神疾病患病史；③凝血功能异常或严重内科、外科疾病，无法耐受本次TKA手术操作；④实验室检查、影像学图像等临床资料保存不完整。术中行测量截骨技术45例(常规组)，行改良间隙平衡技术51例(改良组)。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较 [n(%)]

1.2 方法两组患者均全麻、平卧位，于其膝前正中做一切口，划皮后，暴露股四头股腱并切开，选择髌旁内侧作为进入关节腔的入路，将髌骨向外翻转后屈膝，使膝关节得到充分暴露，对该部位增生滑膜、炎性组织、半月板进行清除；以髓外定位法，将胫骨在外旋前脱位下后倾5°，实施截骨；以髓内定位法，将股骨远端外翻6°，实施截骨；清理术区，利用试模，评估膝关节平衡状况后对髌骨进行修正，使关节间隙达到平衡稳定；在加压固定假体、安置引流管后结束手术。常规组在截骨环节采用测量截骨技术：于伸膝位下进行下肢牵引，适当加入间隙模块，评估下肢力线、伸直间隙，于屈膝位对患者股骨远端髁间前后轴线进行标记，并置入股骨假体测号器，将股骨假体外旋角设置为3°，在屈曲间隙平衡满意后置入四合一截骨器实施截骨，随后行试模安置，保证间隙平衡。改良组在截骨环节采用改良间隙平衡技术：行股骨远端截骨，对髌下脂肪垫、增生滑膜进行彻底清除，将股骨远端显露，随后以开髓钻将髓腔打开(图1a)，将截骨模块、外翻角控制模块、定位杆置入(图1b)，以力线杆模块紧密接触股骨内外侧髁，对股骨远端截骨模块固定后将外翻角控制模块、力线杆撤去，完成股骨远端截骨(图1c)。随后行胫骨平台截骨，在小腿上安装髓外定位器，对定位杆垂直及旋转力线进行调整，使截骨平面与胫骨解剖轴垂直，再后倾5%，随后通过测量器钩针对截骨量进行测算，完成胫骨平台截骨。随后以测量器对截骨模块型号进行评估，行股骨截骨；利用试模评估膝关节平衡，修正髌骨(图1d)。

图1 改良组术中操作图片 a：术中开髓钻打开髓腔后；b：术中定位杆置入；c：股骨远端截骨；d：髌骨修正

1.3 观察指标记录两组手术时间等手术相关指标。采用X射线片、量角器、皮尺等工具测量术前及术后6月时下肢力线夹角(下肢线与小腿解剖轴线夹角)、膝关节活动度、冠状面髋-膝-踝角(HKA)及内外侧伸膝应力位、内外侧屈膝90°应力位间隙角度。采用美国膝关节协会评分(KSS)[7]评估膝关节功能，包含临床评分、功能活动2项评分，每项总分100分，得分越高，膝关节功能越好。评估术后6月内伸膝迟滞等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。计量资料以均数±均准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较与常规组比较，改良组股骨远端截骨量升高(P<0.05)，但两组手术时间、胫骨外侧平台截骨量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组下肢力线指标比较与术前比较，两组术后6月下肢力线夹角、冠状面HKA均缩小，膝关节活动度增大(P<0.05)，但两组间各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组下肢力线指标比较 (°)

2.3 两组膝关节稳定性指标比较与术前比较，两组术后6月内外侧伸膝应力位及内外侧屈膝90°应力位间隙角度均缩小(P<0.05)；两组术后内外侧伸膝应力位间隙角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，改良组术后内外侧屈膝90°应力位间隙角度较常规组更小(P<0.05)。见表4。

2.4 两组膝关节功能评分比较与术前比较，两组术后6月临床及功能活动评分均升高，且改良组术后评分较常规组更高(P<0.05)。见表5。

表5 两组膝关节功能评分比较 (分)

2.5 两组并发症发生情况比较两组术后6月并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.021，P=0.886)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

目前，终末期膝关节骨关节炎多需要TKA治疗、矫正[8]。该术最重要的环节为力线矫正，可直接决定手术成功与否，并影响术后假体使用时间，若处理不当，亦可加大关节疼痛、关节功能不良等术后并发症发生风险[9]。故探寻合理有效的力线矫正技术极为必要。

测量截骨技术缺乏个性化医疗服务特点，该技术以后髁轴、远端前后轴、前髁轴等股骨解剖标记点为参照，以股骨假体外旋3°作为截骨的固定基准，可通过形成等大矩形的伸屈膝间隙来维持稳定。在临床实际施行中，测量截骨技术暴露出不同人种、不同性别人群骨性结构差异造成的不良影响，中国部分人群股骨后髁角在3°以上，股骨假体外旋3°可能对其并不适用，若按照该固定基准截骨，存在假体对位不良及下肢力线恢复不佳风险，术后可引发疼痛、假体旋转不良等并发症[10,11]。且测量截骨技术所用到的解剖标记物由主刀者主观判断，对其理解的差异，也可造成不同主刀者的截骨精准度不同。

间隙平衡技术实施过程中，首先要求松解组织韧带，并以软组织平衡器将胫骨关节间隙撑开，通过已经接受校正旋转的股骨后髁角度来实施截骨，更符合力线修正要求。目前临床在评估下肢力线状态时，多采用X射线片、CT等影像学检查技术[12]，既可规避大体观察或凭经验观察造成的误判，亦可为截骨定位、假体安放及间隙平衡维护提供准确的量化指导。在TKA中，需要获取的X射线片资料涉及股骨轴位、膝关节侧位及前后全长正位，所获取的指标主要反映下肢力线及间隙平衡状态。本次研究中，相较于术前，两组术后6月下肢力线夹角、冠状面HKA、内外侧伸膝应力位及屈膝90°应力位间隙角度均缩小，膝关节活动度及KSS评分则有所增大，提示两种截骨方案均对患者术后膝关节功能改善有利。然而，除两组术后6月下肢力线相关参数及内外侧伸膝应力位间隙角度无显著差异外，改良组其他X射线测量参数及KSS评分变化幅度更大，提示改良间隙平衡技术可有效修正TKA患者下肢力线，同时可维护间隙平衡状态，保证膝关节稳定性，促进膝关节功能改善。分析其原因，相较于测量截骨技术对股骨解剖特征的依赖，间隙平衡技术可有效平衡内外侧软组织张力，并严格保证屈伸间隙平衡，通过相等的内外侧韧带张力，使股骨假体在不同骨性特点下也能准确安放，满足TKA下肢力线需求[13]。此外，该改良技术可使肌骨外后髁与远端外侧等量截骨，更利于屈伸间隙平衡，避免截骨量不等造成的骨丢失，更有利于术后膝关节活动度及稳定性改善[14]。

测量截骨技术选择解剖标记物后，最终均需通过股骨假体外旋3°来实施截骨操作，而人体骨性结构可能因先天或病理原因产生明显差异性，股骨外旋3°截骨并无法确保面对不同患者时的准确性，势必可引发屈曲间隙异常、对线不良、假体安放有误等不良情况。针对此，改良间隙平衡技术在改善这一情况的同时，更注重间隙平衡维持，以预防屈曲不稳、假体松动等并发症。一般而言，为获取平行关节面，胫骨内侧平台截骨厚度明显少于外侧，若出现二者厚度接近的情况，则表示术中某一操作环节有误，需及时确认问题根源并纠正。TKA中，因胫骨外侧平台截骨量大，为保证屈曲间隙，需以股骨假体外旋对多截取部分进行弥补[15]。本研究中，改良组股骨远端截骨量较常规组更大，但两组术后6月并发症总发生率并无显著差异，提示虽然改良间隙平衡技术股骨远端截骨量更多，但也能有效保证手术安全性。分析其原因，改良间隙平衡技术仍面临关节线上移的不足，故需截取一定量的股骨远端骨来保证屈伸间隙平衡。相关研究指出，间隙平衡技术中上移关节线在低于5 mm时，安全性并不受影响[16]。且该技术对膝关节后交叉韧带保护力度强，可减少胫骨截骨量，对屈伸间隙平衡的维护作用更强，可有效避免术后屈曲失稳等并发症发生。

综上所述，在TKA中采用改良间隙平衡技术可有效修正患者下肢力线，改善屈伸间隙平衡状态及膝关节功能，术后安全性表现较佳。