余明霞，王高君

(成都医学院第三附属医院·成都市郫都区人民医院耳鼻咽喉科，四川 成都 611730)

慢性鼻窦炎可引起反复鼻塞、鼻漏、头晕头痛、嗅觉减退，影响正常生活[1]。目前，临床在进行鼻内镜手术治疗的基础上进行术后定期鼻腔清理以及术腔冲洗，鼻内镜手术目的在于清除患者病灶，鼻腔清理及术腔清洗用以维持手术疗效[2]。有研究证实，鼻腔冲洗对减少患者术后并发症效果显著，且患者耐受性较好[3]。临床常用的鼻腔冲洗液为生理盐水加抗生素及激素等，可有效减少患者鼻内镜术后鼻腔粘连、鼻息肉复发，减轻患者术后炎症反应，促进鼻腔黏膜修复[4]。临床鼻腔冲洗剂的选择范围广泛，如生理盐水、高渗盐水、抗生素、中药制剂等，其中生理盐水因具备价格低廉、安全性好、适用范围广泛的优势被用于鼻腔冲洗，故本研究选择生理盐水为鼻腔冲洗液。但选用鼻腔冲洗液的具体剂量临床尚未完全定论，本研究旨在探究内镜术后适宜的鼻腔冲洗液的剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年1月我院就诊的慢性鼻窦炎患者108例，均在我院进行鼻内镜手术。纳入标准：①诊断为慢性鼻窦炎[5]；②首次行鼻内镜手术。排除标准：①临床资料缺失或丢失者；②妊娠期或哺乳期；③合并鼻部过敏性疾病；④合并哮喘、凝血系统异常；⑤合并鼻腔或其他恶性肿瘤；⑥合并牙源性上颌窦感染；⑦合并内分泌疾病。根据患者使用的生理盐水剂量进行分组，内镜手术后使用500 ml鼻腔冲洗液的患者设为大剂量组56例，内镜手术后使用250 ml鼻腔冲洗液的患者设为小剂量组52例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法两组患者由同一组手术医师进行鼻内镜手术治疗、术后抗感染方法一致。术后若无出血则于术后3天教导两组患者使用鼻腔冲洗器。大剂量组予以500 ml外用生理盐水冲洗，小剂量组予以250 ml外用生理盐水作为鼻腔冲洗液，进行鼻腔冲洗时，冲洗液均加热至人体温度，两组冲洗频率均为术后3个月内2次/天。嘱患者定期复查。

1.3 观察指标①临床疗效[6]：治疗3个月后评估疗效。临床疗效从好到差分别为完全控制(症状完全消失且无黏膜水肿)、部分控制(症状未完全消失且存在部分水肿及分泌物)、未控制(症状无改善且存在黏膜充血及黏性或黏脓性分泌物)三个等级。完全+部分控制=总有效。②嗅觉功能[7]：治疗前、治疗3个月后，患者使用T&T嗅觉计，在通风环境下测试五种嗅素(苯乙醇、甲基环戊烯酮、异戊酸、十一烷酸内酯、粪臭素)，-2～5为浓度逐渐上升，0为正常值，记录患者能辨别气味时的嗅素浓度(识别阈)，计算5种嗅素的识别阈均值。识别阈越高表示患者嗅觉功能越差。③血清炎症因子测定：治疗前、治疗1周后，在患者清晨空腹的状态下取静脉血3 ml，将获取的血液样本进行离心，再从离心后的样本中获取血清，使用速率散射比浊法测定获取样本中的超敏C反应蛋白(hs-CRP)，使用酶联免疫吸附试剂盒测定白介素-4(IL-4)、IL-6水平。④鼻黏膜纤毛运输功能：治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后进行糖精试验[8]，受检者正坐位，清除鼻腔分泌物，平静呼吸用膝状镊将一粒糖精放置在受检者下鼻甲内侧面，距头端约1 cm处(7 mm以上)，记录放置时间。每30秒做1次吞咽动作，受试者不得饮食和擤鼻。从放入糖精颗粒至受检者觉察有味道所需的时间为糖精受鼻黏膜纤毛摆动从前向后移动的总时间，即为糖精时间。计算得出鼻黏膜纤毛传输速率，速率越快表示患者鼻黏膜纤毛运输功能越好。

1.4 统计学方法以SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。临床疗效记录为百分率(%)，组间比较采用χ2检验，计量资料记录为均数±标准差，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗3个月后，两组患者总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但大剂量组患者完全控制率高于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组嗅觉功能比较治疗3个月后，两组患者识别阈均较治疗前下降，且大剂量组患者识别阈水平低于同期小剂量组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前、治疗3个月后两组患者识别阈比较

2.3 两组血清炎症因子水平比较治疗1周后，两组患者hs-CRP、IL-4、IL-6均较治疗前下降，且大剂量组患者上述各指标水平低于同期小剂量组(P<0.05)，见表4。

表4 治疗前、治疗1周后两组血清炎症因子水平比较

2.4 两组鼻黏膜纤毛运输功能比较治疗13个月后，两组患者鼻腔纤毛传输速率均较治疗前上升，且大剂量组患者鼻腔纤毛传输速率均高于同期小剂量组(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后鼻黏膜纤毛运输功能比较 (mm/s)

3 讨论

慢性鼻窦炎是由感染、解剖异常、外因刺激、空气污染等多种因素导致的慢性炎症，有较高的发病率[9]。传统手术创伤较大，仅操作简便这一优势不足弥补患者术后鼻窦引流通气口处理不佳这一负面影响。而鼻内镜手术作为慢性鼻窦炎患者的有效治疗措施，同样具备充分清除鼻窦内病变的效果，且具备微创、出血少、有利于术后恢复等优势[10]。患者在进行鼻内镜手术后需进行综合治疗，其中术后药物治疗与单纯药物治疗方法基本一致，如使用糖皮质激素、大环内酯药物、抗菌药物、抗组胺药等，且术后需注意患者术腔清洁。

有研究表明，清洁鼻内镜术后术腔可通畅窦口、加速患者术后恢复的作用，可在一定程度上提升手术效果[11]。生理盐水是廉价、易获取、副作用极低、易耐受的洗剂，尽管生理盐水用于鼻腔冲洗的效果不如糖皮质激素，但生理盐水的低成本及副作用低下使得其成为了行之有效的鼻腔冲洗剂。高渗盐水的消肿效果较好，其通过浓度差使鼻腔粘膜内的液体快速渗出，改善鼻塞症状，但长时间使用高渗盐水会导致出现脱水。本研究结果显示，两组患者疗效相近，说明内镜术后不同剂量生理盐水对慢性鼻窦炎患者手术疗效无显著影响。嗅觉功能异常是慢性鼻窦炎患者的主要症状之一[12]。患者鼻部手术后通常会出现粘膜充血肿胀，术腔中则会出现血痂、肉芽组织等，纤毛运动出现异常，若不进行有效的术腔清洁则可能导致术腔粘连堵塞、窦口闭锁，最终使患者疾病复发。本研究结果显示，大剂量生理盐水组患者经术后鼻腔冲洗治疗后与小剂量生理盐水组相比嗅觉功能显著更好，说明使用大剂量鼻腔冲洗剂进行术后冲洗对患者术后嗅觉功能恢复更有益，其原因可能与下列因素相关：使用大剂量的生理盐水与使用小剂量的生理盐水相比，可充分对患者术腔进行物理清除，将患者术腔内的血痂、血凝块冲出，术腔血肿情况被充分缓解，术腔上皮化进程得到充分加速，小剂量鼻腔冲洗剂的清除作用可能存在不足，故大剂量生理盐水组患者治疗后嗅觉功能恢复效果更显著。

慢性鼻窦炎的发病及预后与炎性反应及其相关的多种炎症因子存在联系，炎症水平升高对正常鼻腔组织有损害作用[13]。hs-CRP是参与炎性及变态反应的指标，而IL-4由辅助性T细胞分泌，可增强机体炎症反应，IL-6是由多种细胞合成的具备促炎症反应作用的细胞因子，上述三种指标均可作为血清炎症因子。本研究结果显示，使用500 ml的大剂量生理盐水组患者治疗后血清炎症因子水平低于使用250 ml的小剂量生理盐水患者，说明大剂量生理盐水可更有效清除鼻腔内的细菌、分泌物等物质，加速鼻腔清洁，有利于鼻腔内黏膜血肿消退，炎症反应减轻，故大剂量生理盐水组患者术后炎症反应更低。鼻腔黏液层中纤毛功能障碍是慢性鼻窦炎的重要发病机制之一，纤毛运动状态异常可导致患者鼻腔、鼻窦并发症发生[14]。本研究结果显示，鼻内镜术后使用大剂量鼻腔冲洗剂的患者鼻黏膜纤毛运输功能优于小剂量组，说明大剂量鼻腔冲洗剂可有效清除患者术腔内细菌及其代谢产物对鼻黏膜的刺激，将鼻黏膜内环境维持在稳定状态，更有利于术腔黏膜恢复。此前，苏娟等[15]研究认为，使用大剂量鼻腔冲洗剂对内镜术后患者进行鼻腔冲洗可使有效提升患者临床获益，与本研究一致。

此外，鼻腔冲洗的方法也存在差异，临床有高容量低压力的盥洗法及低容量高压力的喷雾法，但是何种方法更有利于提升冲洗效果临床尚未定论，但对儿童而言更适合使用喷雾法，其原因在于盥洗法可能导致儿童呛水。本研究不足之处在于仅使用500 ml、250 ml两种剂量鼻腔冲洗液进行对照比较，临床存在使用鼻腔冲洗液剂量为1000 ml的患者，未对此部分患者进行研究分析。另一方面，临床鼻腔冲洗液种类繁多，可进一步探究相同剂量下不同成分、浓度的鼻腔冲洗液是否对鼻内镜手术后疗效、嗅觉、炎症等指标存在影响。

综上所述，500 ml、250 ml两种剂量鼻腔冲洗液不会对慢性鼻窦炎患者手术疗效造成影响，对嗅觉功能、鼻黏膜纤毛运输功能恢复均具有促进作用，可降低血清炎症因子水平。