段成斌，王资斌

(四川大学华西医院西藏成办分院泌尿外科，四川 成都 610041)

肾结石主要是草酸、钙等物质在肾脏过量且异常蓄积而导致，在肾脏始发可见于泌尿系的多个部位，临床上大部分患者为肾盂肾盏内结石[1]。肾结石的病因与种族、性别、饮食习性、遗传和环境等多种综合因素有关，常见病因包括代谢异常、尿路梗阻、尿道感染、异物及药物不良反应[2]。目前临床手术治疗多用于结石直径大于0.6 cm且表面不光滑者[3]。微创经皮肾镜碎石术(PCNL)是通过插入肾管利用超声或激光等将肾脏内结石击碎的方式，对于较大结石治疗具有一定意义，但术后存在瘘管护理不当及感染等影响患者的恢复[4]。输尿管软镜钬激光碎石术(FURSL)将软镜插入输尿管，达到清除输尿管和肾脏结石的目的，通过机体自身泌尿系统管道碎石，损伤小且更符合生理解剖特点[5]。为探讨疗效明显且较为安全的手术治疗方式，本研究分别采用上述两种微创术式治疗肾结石，以期指导临床诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年9月至2021年9月我院收治的98例肾结石患者。纳入标准：①符合肾结石诊断标准[6]；②结石直径为2～3 cm，且均接受微创手术治疗。排除标准：①有出血倾向或出血性疾病；②高血压和高血糖经药物治疗仍未得到有效控制；③合并肾脏结核、肾内或肾周急性感染未控制；④合并肝脏和脾肿大、结肠位于肾后外侧、游走肾、肾下垂等；⑤身体严重畸形、过度肥胖。按手术方式不同分为研究组和对照组各49例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法两组均完善常规术前相关检查，包括血生化、血常规、凝血功能、输血前常规、大小便常规、心电图、B超、CT等。对照组行PCNL术，患者截石位，全身麻醉后将F5或F6型导尿管经由输尿管镜置入患侧尿管内，经生理盐水连接导管微端并持续滴注辅助形成人工肾盂积水，协助患者取俯卧位，在肾区对应的腹部下方放置软枕抬高保持腰背部呈拱形，B超辅助下行定位穿刺目标后朝结石方向进入肾盏，30°～60°，置入导丝并从F8开始进行扩张，在此过程中注意维持导丝深度及位置不发生改变，在扩至F24后将Peel-laway塑料薄鞘推入完成皮肾通道的建立，检查肾盂及结石情况后选用超声碎石，稍大结石使用抓钳取出，体积较小的结石借助于加压灌注泵辅助排出。术后顺行放置输尿管支架，放置造瘘管引流。研究组行FURSL术，患者截石位，全身麻醉后行输尿管逆行插管，将输尿管引导鞘F14插入输尿管口内，将Olympus URF-V软镜通过外鞘置入肾盂，探查并明确结石的位置、大小等情况，插入钬激光传导光纤200 μm，功率0.8～1.0 J，频率10～20 Hz，碎石直径1～3 mm后采用COOK取石篮协助结石取出，手术完成后观察患者无其他异常留置尿管和双J引流管(半月后拔除)。

1.3 观察指标①两组治疗相关指标：结石清除率[7]：手术完成后3周复查超声或CT，残留结石直径不超过3 mm视为清除效果较好，若存在较大结石不能自行排出者于3个月后行第二次结石清除术。再次就诊率：术后再次出现结石残留较大或尿道感染等症状产生的就诊率。②两组手术相关指标：手术中出血总量，手术过程所用的总时间，末次手术治疗后(术后)恢复所用的时间。采用视觉模拟评分法[8](VAS)评定疼痛情况。③两组肾功能相关指标：首次手术治疗前(术前)和术后测定血清胱抑制素C(Cys-C)、尿肾脏损伤因子-1(Kim-1)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平。④其他血清指标：术前术后两组白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)水平。⑤两组术后发热、尿路感染、出血、尿路损伤等不良反应发生情况。尿路感染指出现尿频、尿急、发热，术后尿标本检查阳性。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标比较两组首次和最终结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组再次就诊率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗相关指标比较 [n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较研究组手术时间长于对照组，术后VAS、出血量及术后恢复时间低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组肾功能相关指标比较两组术前各实验室指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组NGAL均低于术前，且尿Kim-1和Cys-C均高于术前(P<0.05)；术后研究组NGAL、尿Kim-1水平低于对照组，Cys-C水平高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组肾功能相关指标比较

2.4 两组血清指标比较术前两组各血清指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后研究组WBC、Scr均低于对照组，且Hb高于对照组(P<0.05)，两组术后WBC均高于术前，且对照组术后Hb低于术前，Scr高于术前(P<0.05)，见表5。

表5 两组血清指标比较

2.5 两组术后不良反应发生率比较研究组术后不良反应总发生率低于对照组(χ2=8.612，P<0.05)，见表6。

表6 两组不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

临床对于2～3 cm较大肾结石治疗参考泌尿外科疾病诊疗指南[9]中推荐PCNL术，但术后造瘘及引流管等原因不良反应较多。波长为2.1 μm的钬激光作为外科手术中新型激光治疗，进一步提高了泌尿系结石的微创治疗效果，其发出的能量可将体内结石与光纤末端的水汽气化而形成体积微小的空泡，从而将能量传递至结石并进行粉碎，气化的水汽能够吸收激光释放的能量减少周围组织的损伤[10,11]。Aldoukhi等[12]研究证实钬激光具有对机体组织穿透度较浅的特点，故用于FURSL治疗碎石时能够有效避免损伤邻近组织损伤，具有较好的安全保障。

本研究发现两组初次结石清除率、最终结石清除率比较差异无统计学意义，研究组再次就诊率低于对照组，与王黎等[13]研究一致。分析原因为FURSL术是分别通过输尿管镜和钬激光实现碎石和分解结石的目的，能量与PCNL术所使用的超声相比作用更强，碎石力度较大，残留减少。本研究发现，与PCNL术相比，FURSL术患者手术时间较长，出血量、术后恢复时间及VAS评分较低，与刘军等[14]研究一致。考虑原因是在手术过程中为了保证输尿管软镜在输尿管内的正确走向导致手术时间相对延长，但FURSL术建立穿刺通道相比FCNL术创伤性操作较少，有利于缓解疼痛，能够减少手术过程中组织的出血量，促进患者更快恢复。

本研究中研究组术后NGAL、尿Kim-1、WBC、Scr均低于对照组，Cys-C、Hb高于对照组，且对照组术后Hb和Scr与术前相比变化较研究组更为明显，与Geraghty等[15]结论一致，说明了行PCNL术患者肾功能损伤与FURSL术患者相比较更为严重，机体炎症反应更明显，分析原因为FURSL术通过人体自然通道进行手术，避免对肾脏及周围组织造成直接损伤，机体创伤更小，有效改善患者术后肾功能指标，减少机体刺激反应。

另外本研究中FURSL患者术后不良反应总发生率低于PCNL患者，与吴定涛等[16]研究一致。分析原因为PCNL术由于经皮肾穿刺并扩张，增加肾脏及周围组织出血风险，术后由于护理不当、自身免疫力降低等因素，发热、感染等不良反应发生率较高；FURSL术经人体天然通道扩张，降低对肾脏尿道损伤，有效减少术后感染风险，降低不良反应发生率。

综上所述，FURSL术治疗2～3 cm肾结石患者可促进患者恢复，减少出血及术后疼痛反应，并发症发生率有效降低，相较PCNL术具有更高的安全价值，临床值得推广。