张 磊，李义帅，段小亮，秦学博，陈 亮，魏 兰

(河北省胸科医院，河北 石家庄 050041)

颈部淋巴结核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)主要是由结核分枝杆菌感染侵犯颈部淋巴结所致，是一种最常见的肺外结核[1]。常表现为体温高、夜间出汗、颈部肿块伴轻度疼痛等，但CTL早期发病隐匿，大多数患者确诊时已发生脓肿破溃，形成经久不愈的窦道，增大诊疗难度[2]。目前临床上常以手术切除联合抗结核药物治疗为主，而此类手术治疗后，若不注重切口感染、脓液引流等问题，易造成术后切口愈合不良、复发率增高[3]。因此，全面彻底清除病灶以及持续引流是手术成功的关键[4]。负压封闭引流装置(vacuum sealing drainage, VSD)是利用真空工作原理早腔体内产生负压，从而将体内的液体、坏死组织等物质导引出来，达到排污、净化的目的[5]。有文献报道，VSD在骨科、腰椎等疾病中应用广泛且得以良好的治疗效果[6]。本文探讨CTL术后应用VSD的治疗效果，以及对患者切口愈合不良率、术后复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2019年6月我院行外科手术治疗的84例CTL患者，纳入标准：①经CT检查以及病理组织活检诊断为CTL[7]；②首次确诊CTL；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①单纯药物治疗；②颈部有外伤者，创面较大无法直接缝合；③ 药敏实验结果为耐多药结核者；④合并其他恶性肿瘤者；⑤患有精神疾病者。按照引流方式不同分为对照组36例和观察组48例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1药物治疗 所有入组CTL患者手术前进行治疗，采取异烟肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇药物治疗方案，连续治疗半个月。存在细菌性感染者，需应用抗生素治疗，待水肿等症状明显减轻后即可准备手术。术后继续口服抗结核药物9个月，停药后按时复查，每3个月复查1次且随访2年。治疗期间需谨遵医嘱，不得自行停药、减药。

1.2.2手术方法 术前采用超声和颈部CT薄层增强扫描，评估脓腔位置、大小范围以及淋巴结病变情况。采取病灶清除+区域淋巴结清扫+VSD治疗。

1.2.3术后引流 对照组采用硅胶管引流，硅胶管引流另行戳口，不经原切口引出。观察组按照创面大小和形状使整个创面覆盖生物透性敷料，使其密闭性良好，防止渗液漏气。将负压调节在-450～-125 mmHg后，检测负压效果，打开吸引阀门，查看生物透性敷料是否有下陷，薄膜下有无液体淤积。当敷料无下陷，有渗液淤积时说明负压吸引效果不好。两组均确保术后引流管畅通，避免感染。

1.3 观察指标两组引流拔管指征[6]：对照组24 h引流量小于5 ml，切口无红、肿、热、痛等感染，方可拔除引流管，并在切口处应用宽弹力带加压包扎。观察组24 h引流量小于2 ml，手术切口无红、肿、热、痛等感染，颈部彩色超声显示手术区无积液，手术创面已有肉芽组织填充，引流管皮肤内长度≥5 cm 分次拔除，<5 cm一次拔除，拔出后切口处不作加压包扎。统计带管至拔管期间的总天数，术后住院时间，带管期间所引流出的总液体量，切口愈合不良：住院期间以及出院后1个月出现切口感染、脓肿、积液等为切口愈合不良[6]。术后复发：随访1年，观察患者是否出现切口感染、淋巴结持续肿大、化脓、破溃等。切口疼痛度：术后1天采用视觉模拟量表(VAS)对两组患者进行疼痛评估，“0”代表无痛，“1～3”代表轻度疼痛，“4～6”代表中度疼痛，“7～10”代表重度疼痛[6]。比较两组总疼痛率情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后带管时间、住院时间、引流量比较与对照组相比，观察组带管时间明显延长，引流量明显增多(P<0.05)，但两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后带管时间、住院时间、引流量比较

2.2 两组术后切口愈合及复发情况比较观察组术后切口不良率为10.42%，术后1年复发率为14.58%，均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后切口愈合及复发情况比较 [n(%)]

2.3 两组切口疼痛情况比较术后1天，两组总疼痛率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组切口疼痛情况比较 [n(%)]

3 讨论

据资料统计，CTL约占淋巴结结核的78%，好发于青少年[8]。CTL患者大多数结核分枝杆菌是从口腔内龋齿或扁桃体入侵，经淋巴管侵犯颈部淋巴结[9]。通常采用手术联合药物治疗，术后进行VSD辅助治疗，能在很大程度上减轻患者的痛苦，改善切口愈合，提高治疗效率[10]。

现阶段对于VSD应用较为广泛，VSD技术是将创面与外界隔绝，对其进行持续负压吸引的新型引流方式[11]。既往发现VSD治疗能保护创面避免交叉感染；负压引流让创面无坏死组织，减少了渗出液聚积，同时减少组织及肉芽水肿，增加创面血液循环，刺激肉芽组织生长[12，13]。另外闫永宏等[14]发现VSD在深度烧伤患者中的应用，可促进移植胶原代谢，利于植皮成活，促进伤口愈合，缩短治疗时间。赵大卫等[15]认为VSD的主动引流在某些方面优于被动引流，如VSD是主动负压吸引的方式，则可以引流出较多的创面渗出液，另一方面为避免拔管后加压包扎影响切口愈合，则选择延长带管时间。本文结果显示，VSD能明显延长带管时间、引流量明显增多，与上述研究结果一致，但两组住院时间无明显差异，提示VSD延长带管时间未明显延长患者住院治疗时间。针对两组拔管后不能立即出院，原因在于：出院指征需根据患者身体的综合恢复情况(如体温正常，不适症状消失，引流管已拔除，手术切口愈合良好，精神状态佳，血常规等各项实验室指标均正常)；而两组拔管后不同时间出院是由于观察组延长了带管时间，创面愈合、引流量等对照组更好才进行拔管，故拔管后住院时间会减少。

对于患者切口愈合及术后复发情况，有研究提出与管道引流堵塞、引流不彻底、细菌炎症液体聚集等有关[16]。本研究结果显示，观察组术后切口不良率以及复发率明显低于对照组，说明VSD治疗能有效控制切口不良率以及术后复发率。另一方面，VSD敷料的密闭性为切口创面修复创造了有利条件。可见VSD在彻底引流出渗出液后，清除细菌聚集，同时注重带管期间的管道护理，避免管道不畅通，能有效改善切口愈合及复发率。

既往研究显示[17，18]，VSD应用于骨科急性软组织损伤、胰十二指肠切除术、烧伤等疾病中能缓解患者的疼痛。黎鸿章等[19]将VSD应用于53例深度烧伤患者中治疗7 d后，发现患者血清中致痛因子明显降低，可见VSD能抑制致痛因子生成，达到有效缓解疼痛的目标。然而，目前临床上关于CTL术后应用VSD对患者疼痛度的影响研究甚少，本文结果显示，两组切口总疼痛度比较，差异无统计学意义。说明相较于常规引流管引流，CTL患者术后应用VSD治疗并未增加患者的疼痛程度，符合黄崇根等研究[20]。但至于VSD是否可以改善患者疼痛效果，还需扩大研究标本进一步探究。

综上，VSD能有效降低CTL患者的切口愈合不良率和术后复发率，应用效果良好。