胥 彬，潘冬花，兰春斌，徐竹林，刘 贤，李贵全

(四川省邛崃市医疗中心医院普外一科，四川 邛崃 611530)

自1978年开展第一例腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后[1]，LC逐渐变为胆囊良性疾病的标准术式。与开放胆囊手术相比，LC缓解了患者术后疼痛，且围手术期并发症无差异。但临床上大量研究发现，术后24小时内，仍有超过一半的患者存在至少中等程度的疼痛[2]。在日间手术理念下，实施LC的患者需常规于术后第1天办理出院，如何有效地镇痛，促使患者更快的康复，是确保日间手术顺利实施的关键措施之一。理论上来讲，静脉麻醉镇痛效果最佳，但受限于麻醉药的剂量影响，易引起呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应[3]。常规胸椎旁神经阻滞，临床操作要求高，易引起医源性神经损伤等[3]。在快速康复外科领域，提倡术后镇痛采用局部或区域神经阻滞镇痛代替全身镇痛，抑制中枢的痛觉敏化形成，降低痛觉过敏及痛觉发生，但单纯的切口浸润未能取得良好的镇痛效果[4]。随着超声医学的发展，高质量成像系统的超声已普及到临床，麻醉医生在超声引导下可以进行精确的血管、神经定位，为肋间神经阻滞麻醉提供了可靠的技术保障[5]。本研究拟探讨超声引导下肋间神经阻滞超前镇痛联合长效麻醉剂切口浸润麻醉在LC术后镇痛效果的临床疗效，为LC术后急性疼痛处理提供参考，并为后续开展日间手术提供新的、有效的镇痛选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料邛崃市医疗中心医院普外一科2019年7月至2020年2月行择期LC(三孔法，无引流管)患者共189例。纳入标准：①符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》中关于胆囊炎的诊断标准[6]；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为I～II级；③肝肾功能正常，术前检查无明显手术及麻醉禁忌；④年龄18～75岁。排除标准：①患者不同意加入该研究；②存在LC禁忌；③有精神疾病病史；④有听力、语音障碍，无法与医务人员进行正常的沟通；⑤合并肝内外胆管结石或其他合并症；⑥术中发现需安置引流管、中转开腹或需4孔法行LC者。试验组95例，其中男33例，女62例；对照组94例，其中男29例，女65例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经邛崃市医疗中心医院医学伦理委员会批准。所有患者及其授权人均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗术中均采用气管插管全身麻醉。所有患者手术及治疗由同一医疗团队完成。试验组采用术前超声引导下0.2%罗哌卡因行双侧第9、10、11组肋间神经阻滞麻醉及术后各切口0.2%罗哌卡因分层浸润麻醉。术式：①患者取平卧、双上肢外展体位；两侧腋中线(肋间神经发出分支前)T9 ～ T11以超声定位，准确探查到肋间神经所在位置，确定第9肋间皮肤穿刺进针位置；碘伏常规消毒铺巾；将0.75%罗哌卡因75 mg以无菌生理盐水27.5 ml稀释至0.2%，先用20 ml一次性针管吸0.2%罗哌卡因17.5 ml戴5 ml针头(长度3.5 cm)穿刺至皮下，再以超声引导下观察到进针深度及位置，针尖行至肋间神经旁时停止进针，回抽检查是否刺入血管或胸膜腔，将0.2%罗哌卡因溶液0.5 ml注射在肋间神经周围，推药时感觉有少许阻力，同时超声观察药液未进胸，超声持续监视下继续推药，共计2 ml，直到肋间神经被麻醉剂包围性浸润。依次同法进行第10、11肋间神经阻滞。三根神经阻滞完毕后，再次由麻醉实施者听诊操作侧呼吸音，与操作前对比无差异，换另一侧卧位，同上法予以0.2%罗哌卡因第9、10、11组肋间神经阻滞麻醉，每一组0.2%罗哌卡因用量2～3 ml，双侧第9、10、11肋间神经阻滞总量不超过17.5 ml。术中术后都要听双肺上、下，前后呼吸音与麻醉前相对比有无差异，观察生命体征有无变化，无异常情况则开始行腹腔镜胆囊切除手术，术毕经肚脐上切口取胆囊，缝合切口前每个切口均予以0.2%罗哌卡因局部分腹膜层、皮下层及皮肤层浸润麻醉，麻醉药用量为20 ml。对照组直接于全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术完成后，经肚脐戳孔取胆囊，缝合切口前每个切口均予以0.2%罗哌卡因局部分腹膜层、皮下层及皮肤层浸润麻醉，麻醉药用量为20 ml。患者于术后第3天，根据术后复查结果、疼痛评估、患者意愿、不良反应等综合评估判定是否能出院。补救性镇痛方法采用盐酸曲马多注射液 100 mg 肌肉注射。

1.3 观察指标①静息疼痛评分(VAS量表)：评估两组术后 2、4、8、12、24、48 h 的疼痛剧烈程度，共10分，分值越高，表示疼痛越剧烈；②活动后疼痛评分(VAS量表)：评估两组术后8、12、48 h下床活动后的疼痛程度。③对比两组术后恶心、呕吐例数；④记录两组术后追加镇痛药物例数。

1.4 统计学方法统计软件使用SPSS 23.0。用均数±标准差表示符合正态分布的计量资料，使用独立样本t检验进行两组间比较。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较两组术后2 h静息时VAS比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；在4、8、12、24以及48 h，试验组静息VAS低于对照组(均P<0.05)；在8、24以及48 h，试验组活动后VAS低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛VAS比较 (分)

2.2 两组术后补充镇痛的比较试验组有9例(9.5%)行术后补救性镇痛，对照组有27例(28.7%)行术后补救性镇痛，试验组补充镇痛的比例低于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.355，P<0.05)。

2.3 安全性评估两组患者术后的主要不良反应为恶心、呕吐，试验组有7例(7.4%)，对照组有8例(8.5%)，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未发生气胸。

3 讨论

随着生活方式的改变及饮食普的改变，胆石症的发病率明显升高[7]。LC作为胆囊良性疾病的标准术式，已经得到医疗界的广泛认可，相较传统开腹胆囊切除术， LC 术后疼痛相对较小、恢复更快[2]。随着快速康复外科理念的普及，日间手术因其缩短了平均住院日，提高了医院资源利用率，缩短了患者住院等候时间，缓解了住院床位压力，故推行日间医疗成为改善医疗服务行动的重点工作[8～10]。而术后疼痛处理是实现快速康复外科及日间手术亟需解决问题[3]。患者LC术后疼痛多由切口疼痛、内脏神经疼痛、及肩膀放射痛等3部分构成，其中以切口疼痛为主，因此疼痛控制主要针对切口疼痛，而不是内脏疼痛[11]。疼痛的病理生理较复杂，与二氧化碳气腹的建立、炎性渗出物刺激、切口锐性损伤等有关[12]，是多因素、多机制的疼痛，所有需要采取多模式的镇痛方法来缓解患者疼痛[13]。多模式镇痛不仅可以减少药物的不良反应，还通过作用用不同疼痛机制的不同靶位和时相来达到最理想的镇痛效果，近年来引起临床医师的广泛关注[14]。

超前镇痛是在疼痛刺激因素作用于机体前，有目的地采取各种有效镇痛方式，减少围手术期中枢神经系统疼痛过敏化，从而达到减缓或者消除术后疼痛的目的，大量临床研究表明超前镇痛可以降低术后短期疼痛[2]。快速康复外科倡导术后镇痛采用区域阻滞或局部镇痛代替全身性镇痛，其可降低中枢的痛觉敏锐的形成，降低痛觉的发生，并降低全身性镇痛所引起的不良反应[4]。神经阻滞镇痛是一种区域性镇痛方式，多用于超前镇痛，其应用时间较早，但由于操作无有效的引导，易并发气胸、血管损伤等并发症，危及患者生命，限制其临床使用。随着超声影像的发展，神经阻滞麻醉已经迈入可视化发展的道路，显著提高了麻醉的针对性、有效性及安全性[15]。

肋间神经阻滞麻醉在胸外科手术中应用比较普遍，镇痛效果确切[16]，部分文献报道了肋间神经阻滞在LC中的应用，取得了一定的临床效果[17～19]。但超声引导下肋间神经阻滞超前镇痛模式在LC后的镇痛应用尚未见报道。

本文研究了超声引导下肋间神经阻滞超前镇痛联合切口浸润麻醉对比单纯切口浸润麻醉在LC术后镇痛的有效性及安全性。罗哌卡因为长效局部麻醉剂，作用时间为120～240 min[21]。本研究中，两组在术后2 h的静息时VAS，差异无统计学意义(均P>0.05)，说明在术后短时间内，单纯切口浸润麻醉，即可得到较好的镇痛效果。肋间神经阻滞可直接阻断脊神经根传入的疼痛信息，加强了罗哌卡因的作用时间，有研究表面，罗哌卡因肋间神经阻滞可以提供24 h内的镇痛效果[22]。本研究中，试验组术后4、8、12及24 h静息VAS较对照组低，8及24 h运动VAS较对照组低(均P<0.05)，但试验组48h的运动及静息VAS仍低于对照组，表现了超长的镇痛效果，这可能与阻滞平面或样本量较少干扰有关，需进一步研究。试验组补救性镇痛的比率更低，说明超声引导下肋间神经阻滞超前镇痛模式联合切口浸润麻醉镇痛效果确切，并导致超越罗哌卡因药理持续时间的疼痛缓解。

快速康复外科模式下日间手术要求患者早期下床及早期出院，因此，缓解活动时疼痛对于患者术后快速康复至关重要[20]。本文通过比较两组间活动时VAS评估肋间神经阻滞联合切口局部浸润麻醉在动态疼痛中的效果，发现试验组术后8、24及48 h的镇痛效果更佳(P<0.05)，可以满足患者早期出院后的镇痛需求，为后期行日间手术提供了新的、有效的镇痛选择。

肋间神经阻滞常见的并发症为气胸，但试验组患者均未发生气胸，可能得益与超声引导下胸壁各层次清晰可见，减少了穿刺损伤；当然本研究样本例数较少，且未设置“盲穿”对照组，需要进一步的验证其安全性。切口局部浸润、肋间神经阻滞麻醉均为局部用药，可以显著降低全身用药所带来的不良反应。本研究中试验组与对照组患者主要的不良反应为术后恶心、呕吐，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与既往研究结果相符[22]，显示超声引导下肋间神经阻滞麻醉，并不会增加患者术后的不良反应及并发症，是安全可行的。

综上，本文探讨了超声引导下肋间神经阻滞联合长效麻醉剂切口浸润麻醉在LC术后镇痛的临床疗效，也证实了其在术后48 h内对患者的静息痛及活动后疼痛效果确切，为后期开展日间手术提供了新的镇痛选择，但没有进一步明确不同药物浓度及剂量对镇痛效果的影响，也未进一步明确不同肋间神经阻滞的效果是否不同，需要在后续的研究中进一步明确。