马 丽，辜晓惠,周 宏，刘 琦

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都610072; 2.清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055)

心房颤动(房颤)是严重危害中老年健康的最常见心律失常之一，根据目前流行病学调查，我国约有2000多万患者[1]。房颤不仅给患者带来心悸、呼吸困难等不适，而且长期持续可能导致心力衰竭、栓塞性疾病等后果。对于血栓栓塞的中高危患者，需要规范化的抗凝治疗[2]。因为低分子肝素需要皮下注射的不便性，口服抗凝药成为房颤患者预防血栓栓塞性疾病的主要药物，主要包括维生素 K 拮抗剂(如华法林)和非维生素 K 拮抗剂(如利伐沙班、达比加群酯等)[3]。华法林为香豆素类抗凝剂的一种，通过抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成达到抗凝的效果。华法林治疗窗窄，个体差异明显，容易与其他药物食物相互作用，因此需要频繁监测国际标准化比值(INR)。新型口服抗凝药不需要常规监测凝血功能，较少与其他药物发生相互作用，具有更好的安全性[4]。但由于其高昂的价格限制了在相对偏远地区的使用。因此在相对偏远地区的房颤患者中，仍然较多患者使用华法林进行抗凝治疗。近年来，随着互联网技术的迅猛发展,基于互联网技术的新医疗模式越来越多地在我国应用。为此，本文探讨了在相对偏远地区传统门诊抗凝管理与基于互联网技术的抗凝管理在临床疗效上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2019年10月126例在我院住院或者持续门诊随访的房颤患者126例，纳入标准：①通过动态心电图或者普通型心电图检查后，确诊阵发性房颤或持续性房颤[5]。②均采用口服华法林抗凝治疗；③栓塞风险评估CHA2DS2-VASc评分≥2分；④日常熟悉手机操作，能独立操作微信等通讯软件。排除标准：有滥用药物、毒品或酗酒史者；给药前4周内做过大型手术；有肝、肾、心脏等严重原发性疾病者；肿瘤患者，预期生命周期小于半年；对华法林产生用药禁忌症的；有免疫缺陷病史或者是器官移植史者；存在精神疾病的。通过抽签的方式分全病程随访组65例和传统模式的门诊随访组(对照组)61例。两组年龄、性别、病程、基础CHA2DS2-VASc评分、房颤类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签订知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法组织两组患者参加频次相同、总数一致的患教活动，并派专人一对一进行用药和疾病指导，使出院时INR值在2～3，便于作为统一用药标准。随访团队成员包括心血管内科高年资主治医师2名、心血管专科资质的护士1名以及线上诊疗中心工作人员1名。制定患者随访制度，门诊或互联网干预流程，微信随访平台的使用、以及医生、护士、技术人员的协调机制。项目组专人每4周对传统门诊随访组患者进行1次随访，每4周为其检测一次INR值，若不达标则增加测量频率与次数。针对全病程随访组，专门组建随访管理健康团队，在项目初始阶段，录入患者基本信息和身体指标数据，建立电子健康档案，利用微信等远程技术手段，在出院期间仍然对组内患者实施全病程随访管理，包括但不限于提供房颤自我康复知识指导相关知识咨询、华法林剂量调整指导、心室率的监测与药物干预等。在基于微信等远程技术的全病程随访组患者中建立华法林抗凝微信群, 定期发布房颤教育知识、服用华法林注意事项、饮食与华法林互相影响知识, 邀请心脏内科医生定期举办线上房颤知识讲座, 接受患者咨询, 并提醒患者准时复查INR, 根据最新的INR检查结果调整华法林剂量。同时要求全病程随访组每周汇报一次心脏节律，运动心率以及静息心率情况。两组均随访24个月。

1.3 观察指标研究的主要结局指标，是治疗窗内时间(time in therapeutic range, TTR)、抗凝相关出血事件发生率、心率控制、需要复律率。次要结局指标包括发生轻微出血事件、严重出血事件、血栓性事件、华法林相关急诊就诊、华法林相关住院和高INR值。主要出血事件包括[6]：①临床可见出血，也包括影像诊断，表现为血红蛋白下降≥2 g/dl(其中小于3 g/dl为轻微出血，3～5 g/dl为小出血)；②输全血或浓缩红细胞成分血≥2个单位；③关键部位出现出血：心脏、颅内、肾脏、椎管内、眼内、关节腔内，筋膜室综合征的肌肉内出血，腹膜后；④死亡。两组结束随访时采用生活质量量表(QOL)评估生活质量[7]，包括躯体功能、心理功能、社会功能3个方面，评分越高表示生活能力越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 17. 0 统计软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%) 表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗凝达标情况比较随访时间内凝血功能检测共1180次，对照组在随访时间内凝血功能检测共1065次。全病程随访组TTR明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=31.61,P<0.01)，见表2。

表2 两组患者抗凝达标率比较 [n(%)]

2.2 两组心率控制率、需要复律率及再入院率比较

两组患者随访时间内心率控制率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。全病程随访组需要复律比例、再入院率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组心率控制率、需要复律率及再入院率比较 [n(%)]

2.3 两组不良反应率比较全病程随访组出血事件发生率及血栓栓塞事件发生率均显著低于对照组(P<0.05)，两组华法林相关就诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应率比较 [n(%)]

2.4 生活质量量表比较全病程随访组患者QOL评分，包括：躯体功能、心理功能、社会功能3个方面得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活质量量表评估比较 (分)

2.5 两组凝血参数与INR情况比较两组主要凝血参数及INR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组治疗前后凝血参数与 INR 水平比较

3 讨论

心脏瓣膜置换术、静脉血栓栓塞和房颤是临床上患者服用华法林的主要原因。尽管近年来，新型口服抗凝药广泛应用于临床，但由于经济条件的限制，在我国高海拔地区或农村地区，华法林仍然广泛应用于需要抗凝治疗的房颤患者[8]。大量的临床研究发现，房颤患者的INR 2.0～3.0时，华法林在预防中风能起到一定作用，并且不会显著增加患者的出血风险。国际上通常用治疗靶点范围内的TTR来评估抗凝治疗的有效性[9]。一般认为TTR值大于65%表明抗凝治疗有效。由于中国人群饮食习惯多样化、INR监测频率不够、随访不规范等原因，中国患者的TTR的波动范围很广(29%～75%)，在高海拔地区由于就诊的相对不便性，TTR可能达标率更低[10]。低水平的TTR使抗凝治疗很难达到预期效果，而且也带来了较高的出血风险[11]。

本研究显示全病程随访组的TTR显著高于对照组，这些结果与Prochaska等报告的结果相似，他们的研究表明，基于远程医疗的凝血服务的TTR显著高于常规抗凝治疗[12]。本研究结果显示两组的血栓栓塞事件发生率没有统计学差异。本研究表明，全病程随访组不仅取得了较好的抗凝控制效果，而且主要出血事件、华法林相关急诊就诊率、血栓栓塞事件与传统对照组没有统计学差异，分析是因为全病程随访组患者在网上随访时，医护人员可以检索患者以前的华法林剂量、INR值、出血和血栓事件以及不良反应史，以便能够更好地调节华法林的剂量[12]。一旦有出血倾向便于及时干预。本研究结果显示：全病程随访组的TTR显著高于对照组，栓塞事件发生率以及出血事件发生率均明显低于对照组。这些结果与既往研究结果一致：TTR的显著升高有利于降低栓塞及出血事件风险[13～15]。本研究显示两组华法林相关就诊率没有明显差异，提示可能需要纳入更多的患者，以及随访更长时间有利于更好观察全病程随访对房颤患者抗凝治疗安全性的影响。心室率控制以及节律控制与患者的症状严重程度、心衰发生等密切相关。本研究显示：在节律控制以及在入院率等指标方面，全病程随访组明显优于对照组，体现出在改善患者症状方面的优势。其原因可能在于：全病程随访管理组每周一次心脏节律，运动心率以及静息心率情况汇报有利于随访及时调整抗心律失常药物的使用，改善了心室率或节律控制的效果。

近年来，互联网在慢性病尤其是在心血管疾病方面取得了很多进展。互联网医疗在帮助房颤患者抗凝治疗方面提供了新的解决办法。远程医疗突破了地域和空间的限制，为边远地区的患者严密随访提供了可能，通过这一手段也能达到缩小区域医疗水平差距的效果。