古 月，魏仁波，严 沁，席 翔

(成都市第三人民医院泌尿外科，四川 成都 610000)

输尿管上段结石作为一种常见的泌尿外科疾病，其结石多来自肾脏，患者以肾绞痛、血尿等为主要表现[1]。当前常用治疗方式之一为体外碎石，但部分结石较大、质地较硬或输尿管狭窄者无法经体外碎石恢复，需进一步行其他手术治疗[2]。近几年随着先进医疗设备、技术的层出不穷，治疗输尿管上段结石的手段愈来愈多。据国内外报道，对输尿管上段结石行微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephro lithotomy，MPCNL)和经尿道输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)治疗的疗效确切，可加速患者恢复[3,4]。但目前关于两种治疗方法在输尿管上段结石中的效果的意见不一。本研究探讨输尿管上段结石MPCNL术和FURL术对肾功能、血流动力学及血气指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年6月我院就诊的输尿管上段结石120例患者，纳入标准：①经影像学检查证实为输尿管上段结石；②第一次进行MPCNL或FURL治疗；③术前肾功能、血常规检查正常；④单侧结石者；⑤患者知情同意。排除标准：①存在出血性疾病、肝肾功能障碍、输尿管狭窄、肾结核、重度肾积水、严重脊柱畸形、恶性肿瘤者；②高血压、糖尿病等合并症术前未控制良好者；③存在泌尿系结石手术史或感染接受过抗生素治疗者；④有明确精神疾病者；⑤女性处于哺乳或妊娠阶段。按照随机数表法将患者分为观察组59例和对照组61例。观察组男33例，女26例；年龄28～59岁[(43.18±4.57)岁]；结石直径0.83～2.47 cm [(1.65±0.12)cm]；结石侧位：左侧31例，右侧28例。对照组男35例，女26例；年龄25～60岁[(42.89±4.51)岁]；结石直径0.81～2.45 cm [(1.61±0.14)cm]；结石侧位：左侧32例，右侧29例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法所有患者均采取膀胱结石位，全身麻醉，术后常规给予抗生素治疗。观察组FURL治疗：麻醉后将Wolf F8 /9.8输尿管镜通过导丝指导从患侧输尿管处入镜并直达结石下方，将斑马导丝插入后沿原路撤出输尿管镜，沿斑马导丝将软镜鞘置入至结石处，将导管内芯取出，沿F12/14输尿管软镜鞘置入F8“铂立”输尿管软镜，待看到结石后将1.0～1.2 J能量、15～20 Hz频率的钬激光光纤置入，击碎结石并经灌注水流冲出结石，待结石处理完毕依次撤出输尿管软镜、镜鞘，术毕将6 F输尿管支架管留置。对照组给予MPCNL治疗：麻醉后利用输尿管镜在其患侧输尿管内插入输尿管导管，固定导管。患者改为俯卧位，通过B超指导在患侧表面11肋间肩胛下角线到肩胛线间利用18号肾穿刺针进行穿刺，直到穿刺到肾盏穹窿处将针芯拔出，穿刺成功(流出尿液)后将导丝置入，沿穿刺针处紧贴切开0.6～1.0 cm皮肤，利用筋膜扩张器将导管逐级扩张到F18，将Wolf F8/9.8输尿管镜置入，观察并明确结石位置后将1.0～1.2 J能量、15～20 Hz频率的钬激光光纤置入，击碎结石并经灌注水流冲出结石，术毕将F6双J管、F16肾造瘘管及尿管留置。

1.3 评价指标比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及结石清除率(术后1个月患者复查腹部平片，如果显示无结石残留或结石残块最长径才0.3 cm以内，则为结石清除)；术前、术后第1 d患者清晨空腹抽血3 ml,，采用全自动电化学发光仪测定患者血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平；术前、术后第1 d比较两组中心静脉压(CVP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)；术前、术后第1 d清晨空腹抽血3 ml，采用血气分析仪检测患者pH值、碱剩余(BE)、Na+、K+。

1.4 统计学方法应用 SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以n(%)描述，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差描述，比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术中及术后相关指标比较观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)；对照组术后1个月结石清除率高于观察组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后相关指标比较

2.2 两组肾功能比较两组术前BUN、Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组BUN、Cr高于术前，对照组BUN、Cr高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能相关指标比较

2.3 两组血流动力学相关指标比较两组术后CVP、MAP均高于术前(P<0.05)，两组间CVP、HR、MAP比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学相关指标比较

2.4 两组血气指标比较两组术后pH、BE、K+低于术前 (P<0.05)，两组间pH、BE、Na+、K+比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表4。

表4 两组血气指标比较

3 讨论

随着国内人民生活及饮食习惯的改变，输尿管上段结石患病率呈上升趋势，已成为泌尿外科医师关注重点。输尿管上段结石治疗方式多种多样，包括体外冲击波碎石术、微创手术及开腹取石术等，手术方式的选择受结石所处位置等因素影响[5,6]。因此，探寻更佳的输尿管上段结石治疗方式具有重要意义。

MPCNL和FURL均为当前临床新兴的输尿管结石治疗方式，均具有一定的优势与劣势。MPCNL主要是通过经皮肾建立工作微通道进行碎石，其较标准通道而言具有少出血、小创伤的优势，促进恢复[7]。相关研究显示，对输尿管结石患者采取MPCNL治疗可以明显提高结石清除率[8,9]。FURL主要是通过输尿管软镜进行碎石，其工作原理为发射冲式近红外线激光，进而对结石进行精准切割，且其在输尿管息肉等病变中的应用效果亦较好。FURL中输尿管软镜具有一定弯曲性与延展性，其能够直接进入肾盏内将残石击碎，提高碎石成功率。相关研究指出，在2.0 cm直径的结石中应用经输尿管软镜碎石术的效果较好[10,11]。李晟等[12]报道，对输尿管上段嵌顿性结石患者实施FURL治疗可以缩短患者手术时间及住院时间，减少术中出血。本研究中，观察组手术时间、住院时间比对照组短，术中出血量比对照组少，与上述报道相似，表明FURL较MPCNL更能缩短输尿管上段结石患者手术时间与住院时间，降低出血风险。这可能是因为输尿管软镜是利用人体自然腔道开展手术，且在直视下碎石，其安全性更高；而MPCNL通过建立微通道进行手术碎石，术中出血量更多，且手术医师的视野较小，延长手术时间，加上经肾手术对肾组织产生的损伤可能会延缓患者恢复速度，增加住院时间。李天等[13]研究结果发现MPCNL组的术后1个月结石清除率高达96.0%。本研究中，对照组术后1个月结石清除率95.08%，高于观察组，与上述研究结果相似，提示相比FURL，MPCNL在输尿管上段结石中的清除率更高。原因可能为钬激光碎石术中击碎的结石颗粒可在各个肾盏中分布，输尿管软镜虽能进入肾盏，但因肾积水影响其容易将结石遗漏，导致结石残留。

肾脏作为人体的重要器官，其具有排出代谢废物的作用，而输尿管结石导致的梗阻会引发其局部炎性症状，加重肾功能损害。有研究表明，肾盂压力和肾功能损害呈正相关；输尿管软镜碎石能够减轻对肾盂产生的压力，有利于降低对肾功能的影响[14,15]。因此，评估输尿管上段结石患者肾功能十分重要。本研究中，观察组术后BUN、Cr比对照组低，说明相比MPCNL，FURL对输尿管上段结石患者的肾功能影响更小。这可能与输尿管软镜灵活性较强，可减轻肾盂压力，减少肾损伤有关。刘津念等[16]报道，对上尿路结石患者采用标准通道经皮肾镜取石术联合FURL治疗可以减少对患者血流动力学的影响。血流动力学为监测手术患者手术效果的常用指标，其包括CVP、HR、MAP等指标。本研究中，两组术前、术后CVP、HR、MAP比较无差异，提示MPCNL和FURL均会对患者血流动力学产生影响；两组术后CVP、MAP比术前高，提示MPCNL和FURL手术时间的增加会致使患者CVP、MAP相应升高；术后HR与术前比较无差异，提示MPCNL和FURL对患者HR的影响较小，这可能与高压灌流导致的循环血量改变对心脏节律影响较小有关。此外，本研究中两组术前、术后pH、BE、Na+、K+比较无差异；术后Na+与术前比较无差异。但两组术后pH、BE、K+比术前低，这可能与术中血液稀释、灌流液流入腹膜后间隙等有关。

综上，输尿管上段结石患者采取MPCNL和FURL治疗对患者的血流动力学和血气指标影响均较小，但经尿道输尿管软镜钬激光碎石术可以明显缩短患者手术时间及住院时间，减少术中出血量，改善肾功能，而微通道经皮肾镜取石术的结石清除率更高，临床需以患者具体情况为依据进行术式选择。