李新帅，孟 帆

(河南省南阳市中心医院麻醉科，河南 南阳 473000)

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重影响人体健康，目前全麻手术切除是主要治疗方式。但全身麻醉可能导致术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)，POCD是全身麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，以情绪及人格改变、记忆力减退、精神错乱等为主要表现，会对患者手术后的康复造成影响、也增加术后并发症的发生风险，需要积极防治。目前，关于POCD发生的机制尚未阐明，高龄、麻醉药物、气腹建立、术中创伤大及失血过多均被认为与POCD的发生有关[1～3]，但临床上仍缺乏能够早期预测POCD及筛查POCD高危人群的方式。尿酸和同型半胱氨酸(Hcy)分别是体内嘌呤代谢和甲硫氨酸代谢的产物，尿酸和Hcy异常已经在阿尔茨海默、帕金森病等患者中被证实与认知功能的变化密切相关[4]，但与POCD发生的关系并未见明确报道。本研究拟探讨全麻肾癌根治术后认知功能与血尿酸、Hcy水平的关系以及POCD发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月至2020年12月在我院接受肾癌根治术的患者115例。纳入标准：①经术后病理诊断为肾癌；②均接受全麻下腹腔镜肾癌根治术；③ASA分级I～II级；④术前简易智能量表(MMSE)评分≥23分；排除标准：①无痛风及高尿酸血症病史；②近期使用影响Hcy代谢的药物；③既往有脑梗死、脑出血、脑外伤等神经系统疾病病史。其中男63例，女52例，年龄42～71岁[(58.49±8.21)岁]。本研究纳入的所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1手术方法 所有患者均在全麻下行肾癌根治手术，术前给予静脉推注阿托品0.5 mg、咪达唑仑0.04 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉诱导，3 min后气管插管，麻醉维持：静脉滴注瑞芬太尼0.2 mg/( kg·h )、丙泊酚3 mg/ (kg·h)，给予维库溴铵2 mg间断注射维持肌松。根据术中循环等情况适时调整。

1.2.2资料收集 记录患者是否合并存在高血压、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、颈动脉斑块，高血压、糖尿病诊断参照相关指南[5，6]，动脉粥样硬化根据超声检查测量颈动脉血管壁的双侧内膜中层厚度> 0.9 mm[7]。手术前1天及手术后7天时，分别采用MMSE量表进行测试，共19项，总分30分，手术后7天时的MMSE评分与手术前1天时的MMSE评分比较、下降≥2分则判断为POCD[4]。

1.2.3实验室检测 手术前分别在血常规采血管和在含有促凝胶的生化采血管内采集患者的空腹肘静脉血5ml，采用血常规分析仪检测血红蛋白含量，采用全自动生化分析仪检测尿酸、Hcy、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白的含量及同型半胱氨酸的水平，其中血尿酸<360 μmol/L诊断为低尿酸血症，血清同型半胱氨酸>16 μmol/L诊断为高同型半胱氨酸血症[8]。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。两组间计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用卡方检验，POCD的危险因素采用logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后POCD发生情况根据MMSE评分的变化，术后发生POCD 32例(POCD组)，未合并术后认知功能障碍的非POCD组83例。POCD组男18例，女14例，年龄(58.54±8.36)岁，手术时间(4.8±0.5)小时；非POCD组83例，其中男45例、女38例，年龄(58.39±8.38)岁，手术时间(4.7±0.4)小时。

2.2 POCD组和非POCD组间血尿酸和Hcy水平的比较POCD组患者术前血尿酸水平明显低于非POCD组，血Hcy水平明显高于非POCD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 POCD组和非POCD组间血尿酸和Hcy水平的比较

2.3 POCD组和非POCD组临床特征比较POCD组患者的年龄明显高于非POCD组，高Hcy血症例数、低尿酸血症例数、合并糖尿病例数、合并高血压例数、合并颈动脉粥样斑块例数均明显多于非POCD组(P<0.05)，性别、ASA分级及术前血红蛋白、Alb、ALT、AST、肌酐、尿素水平与非POCD组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 POCD组和非POCD组临床特征比较

2.3 POCD发生的影响因素分析高龄、高Hcy血症、低尿酸血症及合并颈动脉粥样斑块是发生POCD的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 POCD发生的影响因素分析

3 讨论

腹腔镜下肾癌根治术是临床上治疗肾癌的主要方式，肾癌切除术后患者5年生存率高达50%～75%，由于肾癌患者发病年龄较大，确诊时多合并系统性疾病，导致麻醉风险增加。采用全麻肾癌切除术后患者多存在不同程度的认知功能障碍，特别是合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病的患者。早期识别高危患者，及时采用一定的干预措施有助于改善患者的临床预后。

近年发现，POCD不仅会直接影响术后恢复、延长住院时间，部分患者还会在出院后遗留部分认知功能障碍、影响日常生活并增加家庭负担，因此受到临床医生越来越多的重视。国内多项研究报道，高龄、合并糖尿病及高血压、术后VAS评分过高等因素能够增加POCD的发生[8～10]。本研究中采用MMSE量表评价患者的认知功能，并根据手术前后MMSE评分的变化来确定是否发生POCD，通过比较POCD患者和非POCD患者临床特征的差异发现，POCD组的年龄较高且糖尿病患病率、高血压患病率、颈动脉粥样斑块患病率也较高，而性别、ASA分级、血红蛋白含量、肝肾功能指标均无明显变化，显示高龄及合并糖尿病、高血压、颈动脉粥样斑块的患者更加容易发生术后POCD。

近年来，体内多种物质代谢紊乱与认知功能变化间的关系受到了越来越多关注。尿酸和Hcy是两种代谢产物，前者在嘌呤代谢过程中产生，具有清除氧自由基的抗氧化作用[11]；后者在甲硫氨酸代谢过程中产生，具有刺激炎症因子、氧自由基生成的促炎及促氧化作用[12]。在中枢神经系统中，尿酸通过其抗氧化作用能够起到保护作用，在多种病理条件下能够改善神经功能；Hcy通过其促炎及促氧化作用能够起到损伤作用，在多种病理条件下能够加重神经功能损害。阿尔茨海默病、帕金森病等的相关研究证实，患者体内Hcy含量的增多及尿酸含量的减少与认知功能的减退相关[13～16]。本研究分析了尿酸、Hcy含量变化与POCD发生的关系，POCD组患者的术前血尿酸水平明显降低、血Hcy水平明显升高且高Hcy血症、低尿酸血症的发生率较高，说明术前Hcy升高及尿酸降低能够增加POCD的发生。

在POCD发生的过程中，可能影响认知功能的多种因素如高龄、高血压、糖尿病、Hcy及尿酸代谢异常、颈动脉粥样硬化间存在相互作用。高龄患者神经功能退化，可能直接影响认知功能；更高的动脉粥样硬化、高血压发生风险以及颅内动脉的粥样硬化均可影响脑组织血供，进而影响认知功能。糖尿病患者血糖、Hcy、尿酸等多种物质代谢紊乱，可能通过Hcy、尿酸的变化来影响认知功能，增加血管并发症的发生风险、影响脑组织血供并造成认知功能变化[17]。本研究亦证实高龄、高Hcy血症、低尿酸血症及合并颈动脉粥样斑块被证实是POCD发生的高危因素。

综上所述，肾癌根治术后发生认知功能障碍的危险因素包括高龄、高Hcy血症、低尿酸血症及合并颈动脉粥样斑块，需针对合并高危因素的患者需要针对性的进行预防。