郭 亮，蔡文华，何俊薇，魏建春

(八一骨科医院骨六科，四川 成都 610000)

由于老年人骨质疏松，儿童高能损伤，胫骨平台骨折易发于这两类人群，在年龄趋势上位双峰分布，在全身骨折中约有1%～2%[1]。胫骨平台骨折需要及时治疗处理，否则会因为组织损伤，致使膝关节畸形、关节僵硬或不牢靠以及关节炎症，影响关节功能[2]。传统治疗方式采用切开复位内固定术，术后并发症发生概率大，而且在手术过程中易造成软组织损伤[3]。伴随微创技术的进一步革新，胫骨平台骨折手术越发先进。分期治疗以损伤控制为理念基础，I期和II期采用不同手术治疗，可以减少切口创面，利用外固定架撑开膝关节间隙，可以清晰观察软组织损伤状况，便于手术操作，内固定术能使骨折端保持良好复位[4,5]。本研究对167例胫骨平台骨折患者采用Hoffmann外固定架与内固定分期术治疗，探讨其临床疗效，以期为胫骨平台骨折的治疗提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2020年8月在我院就诊的胫骨平台骨折患者167例。纳入标准：①胫骨平台骨折Schatzker分型为V、VI型骨折[6]；②年龄>18岁。排除标准：①合并其他位置和类型的骨折患者；②膝关节外伤史患者；③伴有血管和神经受损等需急诊手术患者；④精神疾病患者；⑤合并血液系统、心肝肾肺功能问题和自身免疫疾病患者。根据手术方式分为分期组(83例)与传统组(84例)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均知情同意，本研究经学院伦理委员会批准。

1.2 方法分期组采用Hoffmann外固定架与内固定分期术治疗：以C型臂X射线机透视，使用半针固定股骨髁和胫骨中下段，入针位置尽量绕开二期手术切口和软组织损伤严重处以及血疱，组装Hoffmann外固定架，使膝关节间隙被撑开，并使连接杆距离皮肤1～2 cm。一期术后使用乙醇每天擦洗，注意钉道口护理。7～14 d后膝关节软组织皮纹征呈阳性，行二期手术治疗，患者麻醉生效后，对外固定架等彻底消毒杀菌，切开患者皮肤，借助外固定架复位骨折块，内外侧通过钢板锁定，卸下外固定架连接杆，缝合伤口并进行包扎。传统组采用切开复位内固定术治疗：患者入院后使用消肿止痛和跟骨牵引等方式处理，待皮纹征阳性后进行手术，切开患者皮肤，复位骨折块，内外侧通过钢板锁定，缝合伤口并进行包扎。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标①比较患者的手术和住院时间以及术中出血量。②术后6个月使用膝关节评分(HSS)[7]评估患者的膝关节功能恢复情况，该量表有1个减分项目和6个维度，总分100分，评定等级：差(<59分)，中(59～70分)，良(70～85分)，优(85～100分)。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。③术后3、6个月使用Lysholm评分[8]评估患者的膝关节功能，该量表共有8个维度，评分范围0～100分，分数越高，膝关节功能越强。④术后6个月测量患者膝关节活动度(屈膝和伸膝最大角度)。⑤记录术后6个月内患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较与传统组比较，分期组手术和住院时间更短，术中出血量更少(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 分期组典型病例手术前后胫骨平台骨折情况

典型病例术前X射线片显示骨折明显，经Hoffmann外固定架与内固定分期术修复后，提示骨折固定良好，见图1。

图1典型病例胫骨平台骨折X射线片 a：术前；b：术后

2.3 两组HSS评分比较术后分期组HSS评分优良率高于传统组(χ2=5.677，P<0.05)。见表3。

表3 两组HSS评分比较 [n(%)]

2.4 两组Lysholm评分比较术后3、6个月，与传统组比较，分期组Lysholm评分更高(P<0.05)。见表4。

表4 两组Lysholm评分比较 (分)

2.5 两组膝关节活动度比较术后分期组屈膝和伸膝最大角度大于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组屈膝和伸膝最大角度比较 (°)

2.6 两组并发症发生情况比较术后分期组并发症总发生率低于传统组(χ2=4.632，P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

多数学者认为高能量损伤是关于胫骨平台骨折发病的影响因素[9]。其中，Schatzker V、VI型，常常伴随软组织和神经血管损伤，治疗过程中需要非常小心，否则易造成膝关节功能损伤，使患者的生活质量严重下滑[10]。为了提高胫骨平台骨折的治疗效果，满足患者的需求，骨科医师需要寻找更优的手术治疗方式[11]该手术方式需要满足以下要求：①能够精准解剖复位关节面；②加强内固定；③修复力线[12]。传统治疗方式采用切开复位内固定术，I期时多采用石膏托或骨牵引对患肢进行固定，可适用于软组织受损轻微的患者[13]。而Schatzker V、VI型胫骨平台骨折为复杂性骨折，是由于膝部遭到猛烈碰撞导致的，治疗难度较高，一般伴随严重的软组织损伤，小腿和膝关节处往往会出现很多渗液和水泡，使用石膏托固定，不便于察看软组织消退和肿胀状况，而且也不利于清洁患者皮肤创面和换药[14]。跟骨牵引会影响患者翻身或搬动，牵引时骨折部位会活动，容易造成骨折部位错动，反而加重损伤[15]。因此，为了取得较好疗效，对于Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，需要使用更为合适的固定方式[16]。

研究结果显示，与传统组相比，分期组手术和住院时间更短，术中出血量更少，提示Hoffmann外固定架与内固定分期术治疗可以缩短手术时间，降低手术创伤，与孙震等[17]研究结论一致。外固定架在I期时可以保持患肢稳定，撑开膝关节间隙，扩宽胫骨平台，使切口创面缩小，维持软组织稳定状态，避免骨折块对软组织的挤压，降低骨折端出血量；II期治疗过程中，可以充当膝关节撑开器，帮助胫骨平台关节面暴露出来，有利于保证手术复位操作又好又快，从而缩短了整体的手术时间。术后分期组HSS评分优良率高于传统组，且Lysholm评分、屈膝和伸膝最大角度大于传统组，提示Hoffmann外固定架与内固定分期治疗膝关节活动度和功能改善更好。有研究发现，在I期使用外固定架固定，有助于减轻患者疼痛，便于软组织肿胀观察，可促使膝关节恢复良好[18]。Hoffmann外固定架撑开膝关节间隙，使视野更加清楚，有助于观察患者的解剖结构和骨折具体情况，从而便于清理积血、碎片和损伤组织，保证复位后关节面表面光滑平整，方便对韧带组织、半月板损伤和手术复位操作，促进膝关节活动度和功能的快速恢复。术后分期组并发症总发生率低于传统组，提示Hoffmann外固定架与内固定分期治疗术后并发症发生率更低。传统手术需要将皮肤切口开的较大，软组织剥离涉及的区域较广，容易引起骨折端损伤，造成膝关节处血液循环受阻，增加了术后感染的风险[19]。分期治疗I期时，入针位置特别注意避开II期切口位置和软组织受损情况严重以及血疱处，并且加强对钉道的护理，可有效预防感染，II期彻底消毒，尤其是外固定架，故患者切口感染例数较少，并发症发生率低。

综上，相比切开复位内固定术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，Hoffmann外固定架与内固定分期治疗缩短了手术时间，可以减少手术创伤，改善膝关节功能和活动度，术后并发症发生率低，值得临床更深入研究。