张 倩，李 然

(四川省医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川成都，610072)

肺移植是目前部分终末期肺部疾病唯一有效的治疗手段，旨在提高患者的生存期和生活质量[1]。截至2019年12月31日，中国已注册登记的肺移植总数超过1500例，且从2015年起，各年度开展肺移植手术数量稳步增加[2]。在移植后免疫抑制达到最高水平时，患者的感染率达到高峰，严重影响患者的生存率[3]。感染除药物控制外，气道廓清也是不可或缺的一环，使纤毛系统的清除功能更加高效。正常情况下，如患者气道分泌物增多，可采用胸部叩拍、摇动、振动等方式配合重力辅助体位或胸部扩张运动来清除痰液。对于一些不能完成自主呼吸技术的患者，此方式是一种可以刺激咳嗽排出分泌物的有效方式，但短时间快速的作用于胸部可能会诱发支气管痉挛，降低氧饱和度，容易引起胸部肌肉疲劳。对于胸部手术或有胸部创伤的患者来说，使用传统气道廓清发生出血和疼痛的概率增大。一些研究表明，传统气道廓清技术中的胸部叩拍、摇动可能会使气道及动脉吻合口和皮肤缝合处裂开或出血，而咳嗽只能清除近端大气道的分泌物,且耗能更多[4]。此时就可以采用主动循环呼吸技术(active cycle of breathing techniques，ACBT)进行气道廓清。ACBT主要包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术。已有研究证实，ACBT能在改善肺功能的同时廓清气道，而不使氧分压降低[5]。王龙平等[6]研究认为应用ACBT有助于肺部术后患者肺功能的恢复。因此，ACBT也成为肺移植术后患者可选择的方式之一。本研究旨在对肺移植术后的患者使用ACBT治疗，观察其对患者肺功能指标，动脉血气指标及呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年1～12月我院就诊的肺移植术后呼吸功能障碍的患者20例，纳入标准：①肺移植术后一个月以内；②经肺功能测试证实存在肺通气功能障碍且一秒钟用力呼气容积和其预计值的比值(FEV1%) <70；③年龄18～75 岁。排除标准：①生命体征不平稳；②意识障碍，不能配合治疗；③合并严重心血管疾病者；④需要机械辅助呼吸；⑤合并其他器官功能衰竭。按随机数字表法分为对照组与ACBT组各10例。两组患者性别、年龄、术后天数、体重指数(BMI)、移植状态等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者对本研究知情并同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1常规心肺功能治疗 两组均接受为期4周的常规心肺功能治疗。常规心肺功能治疗包括：①膈式呼吸：患者取放松体位(高侧卧位、放松坐位、前倾站位均可)，缓慢深吸气致膈肌下降至最大时腹部隆起，然后经口呼气，呼吸时间比为1∶2或1∶3，3次/组，2组/天。②吸气抗阻训练：治疗师嘱患者深吸气时胸部扩张，对抗治疗师给予下胸部的一定阻力，呼气时胸部放松，3次/组，2组/天。③激励式肺量计：使用KOO呼吸训练器(博谊工业有限公司)，呼气训练以“阻力3”为安全档，吸气训练以“阻力5”为安全档，患者根据自身情况阻力从0开始，逐渐增加至安全档，压力控制在20 cmH2O以下，然后嘱患者用手拿住装置，含住口件以保证装置密闭，进行吸气或呼气训练，10分钟/次，1次/天。④呼吸体操：配合呼吸进行肢体功能训练，可于坐位或站位进行下肢屈伸训练及踝泵训练，10次/组，2组/天。以上治疗除使用激励式肺量计外均采用缩唇呼吸方式进行训练，总治疗量为20分钟/天，5天/周，疗程4周。

1.2.2ACBT治疗 ACBT组在对照组的基础上接受ACBT治疗，每次20分钟/天，5天/周，疗程4周。ACBT治疗包括三个部分：①呼吸控制：嘱咐患者利用下胸部进行数次潮式呼吸。②胸廓扩张运动：治疗师将手放置患者胸部，患者在经鼻深吸气至最大肺容积的同时，双手平举做扩胸运动，屏气3～5秒钟，避免气道或肺泡过早的塌陷，使气体在肺泡内充分交换，然后呼气。③用力呼气技术：嘱患者吸气后用力呵气，然后进行呼吸控制，此过程重复1～2次。这3个部分组成一个治疗周期，先进行呼吸控制，等调节好呼吸频率，即可进行胸廓扩张运动，完成后再次加入呼吸控制，而后进行用力呼气技术，最后回到起点呼吸控制，再次启动循环，直到呵气声变干无痰液生成或患者因疲劳无法完成动作，治疗可终止。

1.3 评估方法本试验由一位不知道患者情况的治疗师在干预前一天和疗程结束后第二天对患者进行肺功能测试、6分钟步行测试[7]以及Borg呼吸困难评分量表[7]的评估，并于同时点采集血液标本完成动脉血气分析。患者在评估前后低流量吸氧均为2 L/min。①肺功能测试：使用Master Screen PFT System肺功能仪(德国耶格)完成测试，测定用力肺活量和其预计值的比值(FVC%)，FEV1%和FEV1/FVC%。②动脉血气分析：桡动脉采集动脉血，测量时患者应至少保持安静状态30分钟，抽血后使用GEM3500(美国沃芬)检测氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、氧饱和度(SaO2)。③6分钟步行测试(6MWT)：患者在一条每3米处应设明亮颜色标志的30米走廊上，做6分钟的直线往返步行。测定患者的步行距离。④Borg呼吸困难评分量表：在患者进行6分钟步行测试后测定1次，量表为0～10分，患者在运动后选择最能描述呼吸困难和疲劳程度的等级。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验比较，组间比较采用独立样本t检验比较。计数资料采用χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能指标比较治疗前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，两组患者的各肺功能指标均较治疗前明显升高(P<0.05)；且ACBT组各肺功能指标的改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较 (%)

2.2 两组治疗前后动脉血气分析比较治疗前，两组动脉血气分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗4周后PCO2降低、PO2和SaO2升高(P<0.05)；且ACBT组改变较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后动脉血气分析指标比较

2.3 两组治疗前后Borg呼吸困难评分、6MWT比较治疗前，两组6MWT、Borg呼吸困难评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，两组患者Borg评分较治疗前均有明显降低，6MWT距离长于治疗前(P<0.05)；ACBT组Borg评分低于对照组，6MWT步行距离长于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后Borg评分和6MWT比较

3 讨论

肺移植术作为一项新兴高难度手术，近年来备受瞩目，肺移植的手术量和开展医疗中心数量得到稳步的发展。据统计，2020年我国内地已经有29家医院先后开展了肺移植手术，全年共实施手术超过500台[8]。

肺移植术后呼吸功能障碍延长患者的康复进程，降低生活质量。随着手术成功率的提高，康复对于术后的呼吸运动功能恢复尤为重要[9]。感染是造成呼吸功能障碍的主要因素，早期进行气道廓清有助于患者清除分泌物，控制感染，促进其快速康复[3]。通常，黏液纤毛系统可迅速对呼吸道分泌物进行清除，但由于肺移植术需要中断支气管循环，且对吻合口以下的肺组织去神经化，严重损害黏液纤毛系统，抑制咳嗽反射，增加患者气道分泌物和感染概率[10]。本实验发现，无论是对照组还是ACBT组FEV1均远小于预计值(FEV1%预计值<30%)，反映患者存在重度阻塞性通气障碍，可能由于肺移植术后分泌物增多导致的。同时本研究也观察到各组FVC也远小于预计值(FVC%预计值<30%)，FVC在一般情况下与肺活量相等，但是在阻塞性肺疾病比较严重的时候，用力呼气会导致小气道提前关闭，因此会出现FVC下降的情况。此时可应用气道廓清技术以促进分泌物的排出。

ACBT是气道廓清技术的一种，可有效改善患者肺功能,清除支气管分泌物。有学者研究发现呼吸控制耗能低且换气充分，有效缓解呼吸肌疲劳[11]。研究证实，胸廓扩张运动可通过增加肺组织的扩张来提高相邻肺泡之间的扩张力，从而避免其过早的塌陷，最终移除过量的气道分泌物[12]。对胸壁进行本体感觉刺激进一步促进胸部扩张，可以增加通气量[13]。用力呼气技术先移除小气道的分泌物，当到较大的上气道时，呵气或咳嗽可以将这些分泌物排出。研究表明用力呼气技术还增强了气道清除能力，无论分泌物大量产生或分泌物极少的患者，用力呼气技术在全肺清除同样有效[14]。研究发现等压点以下的下游气道可受用力呼气技术影响而进行动态开合[15]，与自主咳嗽相比，不会出现气道因压力过高而导致的气流受限，从而大大提高支气管清除的有效性。

经过4周的治疗后，本试验两组各项肺功能指标较治疗前均有明显提高，证实早期康复治疗可显著提高患者术后肺功能。同样，邓淑坤等[16]研究发现对肺移植术后患者进行早期康复治疗后，呼吸功能显著改善。而且在本试验中，ACBT组的肺功能指标相较于对照组改善显著，即ACBT较常规心肺功能治疗更能提高患者肺功能。

Fuller等[17]通过对肺移植术后受体进行7周及14周的康复干预比较发现，术后半年时康复组的受体六分钟步行距离较基线有明显提高，说明康复治疗有助于提高患者运动功能。本研究结果亦证实介入ACBT后相较于传统心肺康复训练更能促进患者的心肺功能恢复。王月霞等[18]对10例肺移植术后拔除气管插管患者进行为期10天的ACBT治疗，结果显示ACBT治疗联合常规胸部物理治疗及肺康复可提高肺移植术后拔除气管插管患者的排痰质量、降低治疗后Borg评分,这与本试验结果一致。同时，本试验也观察到ACBT组和对照组血气分析指标改善明显，PO2较基线升高，PCO2较基线降低，且SaO2升高。组间比较，ACBT组PO2和PCO2较对照组的改善具有显著性意义，而SaO2相比则无统计学上的差异，但较治疗前基线改善明显，有可能是本研究样本量不足造成的。研究结果更进一步说明，通过ACBT治疗后，随着气道分泌物的有效清除，气道阻塞改善，呼吸困难程度减轻，心肺运动功能明显提高，因而ACBT组的方案对于患者可能产生相对于对照组方案更好的疗效。

随着促进术后恢复理念的推广，肺康复已成为肺移植术后管理的重要部分[19]。目前，患者还停留在传统气道廓清技术如叩拍、咳嗽等方式，这些技术虽然可清除部分分泌物，但还存在一些局限性，如胸科术后患者训练后可能对创口造成影响[5]。ACBT作为一种有效的气道廓清手段，可广泛应用于许多肺部疾患中，具有无创性，且操作简单，不良反应少，已被广泛应用到胸科手术后的肺康复治疗中[5]。但在肺移植术后呼吸运动功能障碍的治疗上，ACBT却缺乏临床研究相关依据，没有大量随机对照研究证实该理论，需要更多的临床试验来完善，以形成规范化临床路径，因此，未来研究重点是寻求具有更优疗效的治疗路径。

本研究表明，ACBT可有效改善肺移植术后患者的呼吸运动功能，且比常规心肺功能训练更为明显。但本研究还存在缺乏长期随访资料，治疗时间短，样本量小等不足之处，如能在今后的研究中增大样本量，则为ACBT改善肺移植术后患者呼吸运动功能提供更有力的依据。同时，本研究是从心肺功能和血气分析做为临床指标，缺乏直观的观测数据如气管镜下分泌物情况，在今后的研究中可开展相关研究。