周 雪, 邓 颖, 邓 波, 黄璐娇, 吴晓娜

(1. 四川省医学科学院·四川省人民医院 a.临床营养科, b.肿瘤中心, 四川 成都 610072；2. 四川大学华西第二医院/华西妇产儿童医院临床营养科, 四川 成都610041)

据最新全球癌症统计数据资料显示，2020年我国新发恶性肿瘤457万例，呈现逐年显著上升的趋势[1]。随着病情的进展，肿瘤患者往往会出现不可逆的体重下降(以骨骼肌持续下降为特征)、食欲减退、营养状况恶化等一系列慢性、进行性的改变，导致肿瘤恶液质的发生及不良的临床结局[1，2]。无论是化疗、放疗等抗肿瘤治疗方式常常引起患者食欲减退、厌食、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状，营养不良将加速这一系列改变，故尽早发现这些问题，及时进行相应的营养干预，将直接影响肿瘤患者最终的临床结局[2]。本研究通过分析肿瘤患者营养状况对相关常见胃肠道不良反应的影响，为及时营养干预提供依据，以防止肿瘤恶液质的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～6月四川省人民医院肿瘤中心收治的肿瘤患者377例，纳入标准：①新确诊肿瘤患者，未行手术治疗及其它相关抗肿瘤治疗；②年龄≥18岁；③意识神志清楚；④签署知情同意。排除标准：①已进行过手术治疗及其它相关抗肿瘤治疗；②年龄小于18岁；③昏迷或伴有意识障碍；④拒绝参与者。其中男191例，女186例，年龄18～97岁[(56.3±12.1)岁]。肿瘤患者疾病分布情况：肺癌107例(28.4%)，食管癌55例(14.6%)，鼻咽癌44例(11.7%)，直肠癌39例(10.3%)，肝癌24例(6.4%)，胃癌21例(5.6%)，结肠癌20例(5.3%)，宫颈癌22例(5.8%)，淋巴癌21例(5.5%)，乳腺癌15例(4.0%)，其它癌症9例(2.4%)。本研究获得四川省人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1营养风险筛查 由四川省人民医院营养科营养医师在调查对象入院后24 h内，在家属的协助下，于床旁对患者进行营养风险筛查，筛查工具采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐，经中华医学会肠外肠内营养学分会证实的NRS 2002[3]。体格测量采用经过校正的身高体重称测量身高及体重，要求研究对象于入院后次日清晨, 着病员服、空腹、脱鞋，重复两次测量，取平均值。

1.2.2营养风险与营养不良的评定 调查对象营养风险的评定，参考NRS 2002中的评分标准，共三项：疾病严重程度0～3分；营养状态0～3分；年龄0～1分，总分为三项之和。总分<3分提示无营养风险，≥3分提示存在营养风险[3]。营养不良(不足)的评定采用ESPEN推荐标准，体质指数(BMI)<18.5 kg/m2，或非自主意愿的体重下降>10%或在3个月内体重下降>5%且同时BMI<20 kg/m2(年龄<70岁)或BMI<22 kg/m2(年龄≥70岁)，即可评定为营养不足[4～7]。

1.2.3胃肠道不良症状发生率的调查 肿瘤患者胃肠道不良症状的评估由经过培训的营养医师采用问卷调查的方式。采用针对肿瘤患者设计的食欲情况调查问卷[8]评估患者的厌食、食欲减退等情况。采用一对一询问的方式，收集患者是否有口苦、口干、恶心呕吐等消化道症状。必要时结合触诊的方式收集患者腹胀、腹泻等胃肠道症状，并做好记录。

1.3 统计学方法本研究数据的录入、核对采用软件EpiData 3.1。数据的统计分析采用软件SAS 9.2。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤患者营养风险筛查结果和营养不良状况

调查对象中NRS2002≥3分的患者有177例，占46.9%。男性中存在营养风险的患者占48.2%(92/191)，女性中存在营养风险的患者占45.7%(85/186)。根据ESPEN营养不良判断标准，调查对象总体营养不足发生率为22.0%(83/377)，男性患者营养不足发生率为24.6%(47/191)，女性为19.4%(36/186)。调查对象不同性别间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 肿瘤患者营养风险和营养不足情况 [n(%)]

2.2 不同营养状况肿瘤患者胃肠道不良反应比较

营养正常与营养不足肿瘤患者的厌食、口干口苦、食欲下降、恶心呕吐、腹胀腹泻等胃肠道不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 不同营养风险肿瘤患者胃肠道不良反应比较

有营养风险患者出现厌食、食欲下降，恶心呕吐高于无营养风险患者(P<0.001)，口干、口苦、腹胀、腹泻等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同营养风险肿瘤患者的胃肠道不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

研究数据显示，2020年全国范围内恶性肿瘤的新发病例达到457万例，死亡病例达到了300万例，位居全球首位，肿瘤导致的死亡已成为我国居民第一死亡原因[1，2]。此外，根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的调查研究报告提示，我国住院肿瘤患者出现重度营养不良的比例高达58%[9]。肿瘤住院患者营养不良将导致的一系列问题，不仅显著增加感染相关并发症，还与抗肿瘤治疗的效果及最终的病死率等密切相关[10]。因此，在恶液质前期对营养不良及相关胃肠道不良反应的早期发现和干预，是防止病情恶化的关键所在，直接影响患者最终临床结局。

本研究中运用到的营养风险筛查工具NRS2002的有效性及可操作性已得到中华医学会肠外肠内营养学会的证实[11，12]。本研究中肿瘤住院患者总体营养风险阳性率为46.9%，略低于施尧[13]报道的150例肿瘤患者营养风险发生率(51.3%)，朱明炜报道的2402例新入院肿瘤患者营养风险发生率(51.7%)[14]及来自中国华北、华南、西北及西南地区的8家大型三甲医院306例肿瘤住院病人营养风险及营养不良总发生率(51.3%)[15]，但明显高于我国大城市三甲医院全院住院患者营养风险发生率(35.5%)[11]，这也说明了营养风险发生率在肿瘤住院患者中明显高于其它疾病住院患者。本研究营养不良(不足)的评定，没有简单的采用以往常规的BMI正常范围值来直接评定，而是采用ESPEN推荐的标准进行，本研究发现我院肿瘤患者营养不足的比例达到了22.0%，接近我国西部地区大城市医院住院患者(11.9%)的2倍[11]。提示近年来大型医院住院患者营养不良问题日益突出[16]，而肿瘤住院患者的营养问题更是非常普遍，形势也是很严峻的，对这类特殊群体采取及时正确的营养干预非常有必要。

放疗常会造成放射性肠炎，表现为厌食、频繁的大便失禁、里急后重、甚至出现肠穿孔、肠梗阻等问题，而化疗药物的使用也常常会引起恶心、呕吐、腹泻等消化道反应。而这些情况一旦发生，肿瘤患者营养状况每况愈下，当发展到恶液质难治愈期，营养治疗或营养干预已无法逆转体重的下降、骨骼肌的丢失及代谢的异常。故及早发现并纠正肿瘤患者胃肠道不良症状，预防恶液质的出现，直接关系到患者的临床结局。本研究分析患者营养风险、营养状况对患者发生胃肠道不良反应的影响，发现肿瘤患者营养不良状况对上述胃肠道不良反应影响不大。然而，营养风险组较无营养风险组，肿瘤患者发生厌食、食欲下降、恶心甚至是出现呕吐的比例明显增加，提示肿瘤患者在入院后筛查出有无营养风险对住院期间发生胃肠道副作用存在影响，进一步说明了对于新入院的肿瘤患者，采取及时正确的营养风险筛查是非常重要的，不仅有助于在抗肿瘤治疗前及早发现存在营养风险的目标人群，甚至对于发现后续的抗肿瘤治疗可能带来的厌食、恶心呕吐等一系列可导致恶液质发生的胃肠道不良反应来说都至关重要。