高聚伟 徐 凯 崔一怡 李云娜

阿片类药物的广泛应用使肿瘤患者的中重度疼痛得到有效控制，但约90%的患者发生不良反应，其中最受关注的胃肠道不良反应——阿片类药物相关性便秘（opiod-induced constipation，OIC）持续存在镇痛治疗全程，且不随时间推移减轻，严重影响患者生活质量。常规预防使用泻药可一定程度上减少OIC的发生，但目前有助于选择最佳预防措施的证据不多，临床效果不能令人满意。中医药防治便秘疗效明确。笔者采用大承气巴布剂敷脐防治OIC，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年12 月浙江中医药大学附属第三医院肿瘤科收治的中重度癌痛患者70 例为研究对象，所有患者均经阿片类药物滴定后拟转换为羟考酮缓释片口服。按照随机数字表法将患者分对照组和观察组，各35 例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（伦理批件号：ZSLL-KY-2017-009），患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 目前临床上无OIC 通用诊断标准，国外多参照美国多学科工作组关于OIC 诊断标准的共识[1]：使用阿片类药物治疗；每周自主排便次数少于3 次；排便费力、排便不尽感，粪便干硬。国内一般参照《中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）》诊断标准[2]：临床表现排便困难（包括排便费力，排出困难，排便不尽感，肛门直肠堵塞感、排便费时及需手法辅助）和（或）排便次数减少（每周排便少于3 次），粪便干硬。以上诊断标准中，粪便性状及排便次数为客观指标，排便困难为主观指标。本研究中，癌痛患者服用阿片类药物后符合其中一项即诊断为OIC。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）确诊恶性肿瘤（经细胞病理学或组织病理学检查）；（2）数字分级法（NRS）[3]≥4 分，经短效阿片类药物快速滴定，转换为羟考酮缓释片口服；（3）年龄≥18 岁；（4）生活质量Karnofsky 功能状态评分（KPS）[4]≥60 分；（5）预期生存期≥3 个月；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）便秘者；（2）肠梗阻患者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）肝肾功能不全者；（5）脐疗禁忌证者。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者服用羟考酮缓释片前均由专科护士进行健康教育，嘱其多饮水，摄取足够膳食纤维，适度锻炼，定时排便。对照组服用羟考酮缓释片当天开始口服乳果糖口服溶液（规格15 mL/支，批号H20171057，荷兰Abbott Biologicals B.V.），1 支/d。观察组在对照组用药基础上，加用大承气巴布剂（委托武汉弗莱医药科技有限公司制备：大黄、厚朴、枳实、芒硝按4∶5∶4∶3 配比，药物超微粉碎，以聚丙烯酸钠等成分为骨架、冰片为透皮剂），1 贴敷脐每天1次。两组疗程均为14 d。患者用药后出现Ⅰ度以上腹泻，则第2 天停止用药；治疗期间若连续3 d 大便未解，则采取干预措施：乳果糖口服溶液15 mL，口服，3次/d，必要时灌肠协助排便。

2.2 观察指标

2.2.1 两组患者治疗期间发生便秘次数、采取干预措施次数及便秘发生率 客观便秘发生率反映患者自主排便次数及粪便性状，分别以完全自主排便次数（spontaneous complete bowel movement，SCBM）[5]和Bristol 粪便性状评分（the bristol stool form scale，BSFS）[6]评价。SCBM 指自发完全排尽的大便次数，反应患者自主排便频率，一般以平均每周自主排便次数表示，SCBM＜3 提示便秘。所有患者治疗前及治疗7 d、14 d 后各评价1 次，比较治疗14 d 后平均每周SCBM。BSFS：Ⅳ-Ⅶ型记0 分，Ⅲ型记1 分，Ⅱ型记2 分，Ⅰ型记3 分，BSFS 评分≥2 分提示便秘。记录所有患者治疗期间便秘次数，及3 d 内大便未解而采取干预措施次数（包括增加乳果糖口服溶液用量及使用灌肠剂）。主观便秘发生率反映患者排便主观感受，以肠功能指数（bowel function index，BFI）评价[7]。BFI 为肠功能评估工具，包括排便困难程度、排便不尽感及患者自我满意度3 项，无感觉为0 分，非常困难100 分，每项0～100 之间，计算三项平均分，以28.8 分作为便秘临界值，＞28.8 代表便秘。所有患者治疗前及治疗14 d 后各评价1 次。统计SCBM＜3次和（或）BSFS 评分≥2 分及BFI＞28.8 患者，计算便秘客观发生率、便秘主观发生率以及总便秘发生率。

2.2.2 便秘主症评分[8]包含6 个条目：（1）粪便性状:参考Bristol 粪便分型标准，Ⅳ～Ⅶ型记0 分，Ⅲ型记1 分，Ⅱ型记2 分，Ⅰ型记3 分；（2）排便费力：无记0 分，偶尔记1 分，时有记2 分，经常记3 分；（3）排便时间：＜10min 记0 分，10～15 min 记1 分，16～25 min 记2 分，＞25 min 记3 分；（4）下坠、不尽、胀感：无记0 分，偶尔记1 分，时有记2 分，经常记3 分；（5）排便频率：1～2 d/次记0 分，3 d/次记1 分，4～5 d/次记2 分，＞5 d/次记3 分；（6）腹胀：无记0 分，偶尔记1分，时有记2 分，经常记3 分。所有患者治疗前及治疗14 d 后各记录1 次，评价OIC 患者评分情况。

2.2.3 便秘患者生存质量自评量表评分（Patient Assessment of Constipation Quality of Life Questionnaire，PAC-QOL）[9]PAC-QoL 评分反映14 d 内便秘对患者生活质量的影响，包含了28 个字条目，每个子条目分值0～4 分，最高分值112 分。患者分值越高表示便秘导致的生活质量越低。所有患者治疗前及治疗14 d 后各记录1 次，评价OIC 患者评分情况。

2.2.4 不良反应 观察包括皮肤过敏、Ⅱ度以上腹泻等发生状况。

2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，非正态分布采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组中重度癌痛患者一般资料比较 观察组男19 例，女16 例，年龄（61.23±11.15）岁；癌种：肺癌11例，消化道肿瘤12 例，乳腺癌5 例，泌尿系肿瘤3例，妇科肿瘤3 例，其他1 例；疼痛程度：中度21 例，重度14 例。对照组男17 例，女18 例，年龄（62.30±11.78）岁，癌种：肺癌13 例，消化道肿瘤11 例，乳腺癌7 例，泌尿系肿瘤1 例，妇科肿瘤2 例，其他1 例；疼痛程度：中度23 例，重度12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组中重度癌痛患者治疗期间发生便秘次数、采取干预措施次数及便秘发生率 治疗期间，观察组35 例中有4 例患者发生12 次便秘（SCBM＜3 次或BSFS 评分≥2 分），其中5 次需增加乳果糖口服溶液用量，1 次需灌肠协助；对照组35 例中有11 例患者治疗期间发生27 次便秘（SCBM＜3 次或BSFS 评分≥2 分），其中12 次需增加乳果糖口服溶液用量，3次需灌肠协助。上述发生便秘患者经干预措施处理后均顺利排便。两组患者客观便秘发生率分别为11.43%（4/35）和31.43%（11/35）。治疗14 d 后，观察组和对照组患者中有主观便秘表现（BFI＞28.8）的分别为9 例和17 例，主观便秘发生率是25.71%（9/35）和48.57%（17/35）。去除重合，观察组发生OIC 共11例，对照组发生OIC 共20 例，总便秘发生率分别为31.43%（11/35）和57.14%（20/35）。经统计学分析，观察组客观便秘发生率、主观便秘发生率及总便秘发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。

3.3 两组OIC 患者SCBM、BSFS 及便秘主症评分比较 两组OIC 患者治疗前SCBM、BSFS 及便秘主症评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组OIC 患者SCBM 下降，BSFS 评分及便秘主症评分增加（P 均＜0.05）；治疗后观察组BSFS 及便秘主症评分均显著低于对照组（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组OIC 患者SCBM、BSFS 及便秘主症评分比较（）

表1 两组OIC 患者SCBM、BSFS 及便秘主症评分比较（）

注：观察组给予乳果糖口服溶液口服+大承气巴布剂敷脐；对照组给予乳果糖口服溶液口服；OIC 为阿片类药物相关性便秘；SCBM 为完全自主排便次数；BSFS 为Bristol 粪便性状评分；与本组治疗前比较，aP＜0.05；对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 两组OIC 患者BFI 及PAC-QOL 评分比较 两组OIC 患者治疗前BFI 评分和PAC-QOL 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组OIC患者治疗前BFI 评分和PAC-QOL 评分均明显增加（P 均＜0.05）；治疗后观察组BFI 评分和PAC-QOL评分均明显低于对照组（P 均＜0.05）。见表2。

表2 两组OIC 患者BFI 及PAC-QOL 评分比较（分，）

表2 两组OIC 患者BFI 及PAC-QOL 评分比较（分，）

注：观察组给予乳果糖口服溶液口服+大承气巴布剂敷脐；对照组给予乳果糖口服溶液口服；OIC 为阿片类药物相关性便秘；FBI 为肠功能指数；PAC-QOL 为便秘患者生存质量自评量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.5 不良反应 两组患者治疗期间均无明显不良反应发生。

4 讨论

癌痛是肿瘤患者最常见和最恐惧症状之一[10]。作为癌痛治疗基石的阿片类药物应用广泛，但其副反应严重影响患者生活质量。OIC 是最常见和最影响癌痛治疗依从性的阿片类药物副反应，其通过激活小肠κ 受体及小肠与近段结肠μ 受体，增加非推进性收缩和肠液吸收，从而使粪便干燥，故OIC 患者对传统泻药治疗反应欠佳，早期预防尤为重要[11-13]。NCCN 癌痛实践指南建议对OIC 早期防治，目标为非强制性排便1 次/1～2 d。预防措施包括足够液体及膳食纤维摄入、适度锻炼，以及预防性使用泻药。

中医认为，OIC 的基本病因病机为温燥伤津，大肠通降不利，治则当以通降肠腑。神阙穴又临近腹腔组织，下有丰富血管、神经和淋巴管，穴位贴敷神阙穴药力集中，具渗透强、吸收快之特点。穴位贴敷能有效改善OIC 症状[14]，尤其贴敷神阙穴在便秘防治中疗效较好[15-16]。大承气汤中大黄泻下攻积，芒硝软坚通便，厚朴除满消胀，枳实导坚开结，诸药合用贴敷神阙穴有行气通便之功，可有效改善OIC。

本研究结果表明，OIC 患者常规应用乳果糖口服液的基础上加用大承气巴布剂可增加患者SCBM，降低BSFS 评分及便秘主症评分，使粪便性状更接近正常，明显改善患者便秘症状。降低OIC 发生率，提高患者生活质量，可用于肿瘤癌痛患者的辅助治疗。