叶如剑 陈忠武 沈丽娟 王 一

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）属于冠状动脉性心脏范畴，为近期发生的、发作频率增多而程度逐渐恶化，或越来越轻劳累诱发，或休息心绞痛，是介入于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的综合征，如未及时有效治疗，易发展成为急性心肌梗死，危及患者生命[1]。目前治疗UAP 有效的药物包括血小板抑制剂、抗凝剂、抗缺血及抗心律失常药物等，但冠脉微循环恢复效果仍差强人意。宽胸气雾剂由细辛、高良姜、荜茇、檀香、冰片等组成，具有芳香温通、开窍止痛功效，临床研究显示，宽胸气味剂缓解心绞痛的作用不逊于硝酸甘油，但其作用机制尚需要进一步研究探讨。研究显示，微循环异常是导致急性心肌梗死的影响因素之一，也是心绞痛进展为心肌梗死的重要因素，冠状动脉微循环阻力指数（index of microcirculation resistance，IMR）是评估冠状动脉微循环查准确的指标，与实际的微血管阻力具有良好的相关性[2]。本研究观察宽胸气雾剂治疗UAP 的临床疗效及对患者IMR 的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月至2020 年5 月在温州医科大学附属第一医院玉环分院住院治疗的174 例UAP 患者作为研究对象，采用随机数字表分为对照组和观察组，每组87 例。本研究通过医院伦理委员会审核[玉医伦审2020（Z042）号]。

1.2 纳入标准（1）在我院经冠脉造影确诊为冠心病，符合UAP 的西医诊断标准[2]，加拿大心血管会议（canadian cardiovascular society，CCS）分级Ⅰ～Ⅲ级；（2）符合心血瘀阻的诊断标准[3]：胸部感到绞痛或刺痛，疼痛部位较为固定，入夜更甚，心悸怔忡，面色晦黯，口唇青紫，舌质紫黯，脉沉弦涩或结代；（3）年龄50～75 岁，性别不限；（4）患者及其家属均知晓研究并签署相关协议。

1.3 排除标准（1）生命体征不稳定、心力衰竭的患者；（2）合并严重心、肝、肾功能障碍者；（3）合并严重血液系统、免疫系统等器质性疾病者；（4）非ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死；（5）既往有冠脉旁路移植、冠状动脉介入术病史者；（6）合并重度房室传导阻滞、心肌病、风湿性心脏病、心包炎等疾病者；（7）妊娠期、哺乳期妇女；（8）对研究所用药物过敏者；（9）精神疾病，严重意识障碍或认知功能障碍者。

1.4 干预方法 对照组给予抑制血小板聚集、调脂、降压、抑制心室重构、抗心律失常、扩张冠脉增加心肌供氧供血等常规治疗。观察组在对照组的基础上给予宽胸气雾剂2 喷/次，每天2 次，治疗期间患者如遇心绞痛发作宽胸气雾剂3 喷，给药后5 min 疼痛不缓解者，舌下含服硝酸甘油1 片。两组患者均连续治疗1 个月。

1.5 观察指标 观察两组治疗前后以下指标的变化：（1）心绞痛的次数以及使用硝酸甘油的用量；（2）中医证候积分，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，对患者胸痛、胸闷、心悸3 项主要症状，口唇、舌、脉3 项主要体征证候进行量化评分，胸痛、胸闷、心悸等根据症状严重程度得分0～3 分，得分越高说明症状越严重，口唇、舌象和脉象以无、有得分0、1分，满分11 分，将中医证候积分量化为百分制=实际得分/最高得分×100；（3）IMR，IMR 测定参考文献[4]进行计算=平均冠脉内压力/最大充血状态下平均传导时间；（4）血流变参数，治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用血流变仪检测患者的血流变参数；（5）治疗期间的不良反应。

1.6 疗效标准 同等劳累程度并不会出现心绞痛或心绞痛的次数相比于治疗前减少80%以上，心电图达到正常范围为显效；同等劳累程度心绞痛发作的次数低于治疗前的80%，但不低于50%为有效；心电图有明显改善，症状无改善，心电图基本与治疗前持平为无效；临床症状较治疗前严重，心电图较治疗前加重为加重。

1.7 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验，计数资料采用χ2检验，将P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组UAP 患者一般资料比较 对照组87 例中男51 例，女36 例；年龄44～75（61.03±8.24）岁；体质指数18～27（22.87±3.14）kg/m2；病程1～9（6.49±2.03）年；CCS 心绞痛分级[6]（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：23 例/52 例/12 例；吸烟21 例，饮酒42 例；基础疾病：糖尿病48例，高血压62 例，高脂血症59 例。观察组87 例中男47 例，女40 例；年龄45～76（61.83±8.69）岁；体质指数19～27（23.02±2.86）kg/m2；病程1～10（6.62±1.98）年；CCS 分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：20 例/51 例/16 例；吸烟25例，饮酒46 例；基础疾病：糖尿病55 例，高血压58例，高脂血症64 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05），有可比性。

2.2 两组UAP 患者治疗前后发生心绞痛次数、硝酸甘油用量和中医证候积分比较 治疗前两组患者心绞痛发作次数、每周硝酸甘油用量和中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者上述指标均有明显改善（P 均＜0.05），观察组上述指标与对照组比较，下降幅度更大，优势明显（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组UAP 患者治疗前后心绞痛发作次数、硝酸甘油用量和中医证候积分比较（）

表1 两组UAP 患者治疗前后心绞痛发作次数、硝酸甘油用量和中医证候积分比较（）

注：对照组给予常规治疗；观察组在对照组的基础上加用宽胸气雾剂；UAP 为不稳定型心绞痛；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

2.3 两组UAP 患者治疗前后IMR 比较 治疗前两组患者IMR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者IMR 较治疗前都有明显改善（P 均＜0.05），且观察组与对照组比较，下降幅度更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组UAP 患者治疗前后IMR 比较（）

表2 两组UAP 患者治疗前后IMR 比较（）

注：对照组给予常规治疗；观察组在对照组的基础上加用宽胸气雾剂；UAP 为不稳定型心绞痛；IMR 为冠状动脉微循环阻力指数；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

2.4 两组UAP 患者治疗前后血流变指标比较 治疗前两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者血流变指标等均下降明显（P 均＜0.05），观察组各项指标明显低于对照组（P 均＜0.05）。见表3。

表3 两组UAP 患者治疗前后血流变指标比较（）

表3 两组UAP 患者治疗前后血流变指标比较（）

注：对照组给予常规治疗；观察组在对照组的基础上加用宽胸气雾剂；UAP 为不稳定型心绞痛；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

2.5 两组UAP 患者临床疗效比较 对照组显效34例，有效36 例，无效17 例，总有效率80.46%（70/87）；观察组显效39 例，有效42 例，无效6 例，总有效率93.10%（81/87），观察组临床治疗效果显著优于对照组（P＜0.05）。

2.6 两组UAP 患者患者不良反应发生率比较 对照组患者发生头痛、恶心、呕吐、心悸、腹胀分别为2例、3 例、2 例、4 例、3 例，总发生率16.09%（14/87）；观察组上述不良反应分别为2 例、2 例、0 例、2 例、2例，总发生率9.20%（8/87）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

UAP 是介于心绞痛和心肌梗死之间的不稳定心肌缺血综合征，故需要及时诊断、正确治疗以减少心肌梗死和猝死风险[5]。中医无UAP 之病名，但历代医家对该病的病因病机及证治预后均有论述，多将其归于“心痛”“胸痹”等范畴，如《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，痛如椎针刺其心，心痛甚者。”汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”之名，认为“痹”含有“闭塞不通，痞闷胀满”之意。中医认为，“胸痹”“心痛”的发生发展主要是由于年老体衰、饮食不节、外邪侵袭等原因造成，UAP 以本虚标实最为常见，发作期以标实为主，痰、瘀等是常见标实原因，瘀血痹阻是常见的证型[6]。

宽胸气雾剂由荜菝、细辛、檀香、冰片、良姜按3∶0.5∶1.5∶0.3∶1.5 组成，方中以檀香宽胸利膈、行起止痛，细辛宣郁开结、散寒止痛，高良姜温中散寒、理气止痛，荜菝温中止痛，冰片芳香通窍、开郁止痛，全方共奏理气宽胸、散寒止痛之功效。本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，而心绞痛发作时间和次数、中医证候积分均低于对照组，结果提示宽胸气雾剂联合常规治疗可改善UAP 的临床症状，提高临床疗效。

IMR 指心肌最大血流通过状态下的跨微循环压力阶差与冠状动脉血流量之比，可客观评价UAP 患者冠状动脉微调循环程度、部位和干预措施对微调循环作用，但因为IMR 是有创方法，临床较少见将其用于UAP 疗效评估。为进一步观察宽胸气雾剂对UAP 的作用机制，本研究观察了患者治疗前后IMR，结果显示，治疗后观察组IMR 低于对照组，提示宽胸气雾剂可改善UAP 患者的冠状动脉微循环状态。

研究显示，维持正常的冠脉微循环除了足够的压力梯度和血管管径外，还需要血液保持正常的流变性特性，任何原因引起的血液流变性障碍，血液黏度增高，流动阻力增大，血流缓慢，均可导致微调循环灌注量显著减少[7]。与冠心病关系密切的易患因素如高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等均与血液流变障碍密切相关，血液黏度的升高导致缺血心肌血液供应进一步减少，加重缺血缺氧，加重心肌损伤，促进心肌梗死发生，改善UAP 患者血液流变性异常可改善冠状动脉微循环，增加缺血心肌的供血和供氧，保护心脏功能[8]。本研究结果显示，治疗后观察组全血黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数均低于对照组，提示宽胸气雾剂可改善UAP 患者的血流变障碍。

综上所述，本研究结果显示，宽胸气雾剂治疗UAP 可改善临床症状，提高临床疗效，安全性良好。