蔡国梅 胡静雯 王全蕊 高 运 冯 超 武文斌 常玲玲 柴春香

1.山东省潍坊市益都中心医院肾内科，山东潍坊 261000；2.山东省聊城市人民医院肾内科，山东聊城 252000；3.山东省潍坊市益都中心医院儿内科，山东潍坊 261000；4.山东省潍坊内分泌与代谢病医院肾内科，山东潍坊 261000；5.山东省寿光和信医院肾内科，山东潍坊 261000；6.潍坊医学院附属医院免疫风湿科，山东奎文 261000

终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是临床较为常见的一种严重疾病，目前临床治疗该种疾病的手段主要包括血液透析、腹膜透析、肾移植。虽然肾移植的临床效果显著，但由于肾源有限，以及技术、资金等方面的问题，国内外临床治疗仍然以透析为主[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常合并有贫血、钙磷代谢紊乱、营养不良等问题，由于生理及心理机能等多方面的原因， 以及认识不足，导致患者常常处于运动不足的状态[2]。在透析的过程中，MHD 患者的身体状况逐渐恶化，这也就意味着逐渐丧失了身体的部分功能及运动的动力[3]。 多项研究表明，运动训练可以改善MHD 患者的血压、血糖、血脂、生理功能、心肺耐力、肌肉蛋白代谢、心理状态等多方面健康指标，从而对MHD 患者的身体健康产生有利的影响[2]。此外，日本肾脏康复学会指南强烈建议对透析患者进行运动训练[4]。但是，目前国内所进行的实验数量仍然有限，关于运动康复对患者营养状态及疲乏综合征影响的研究甚少。本研究旨在观察运动康复对于患者营养状态及疲乏综合征的影响，为改善患者身心健康提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年10月潍坊医学院附属医院及益都中心医院收治的88 例维持性血液透析患者作为研究对象， 按照随机数字表法分为运动组（n=44）和对照组（n=44）。运动组中，男24 例，女20例；原发病构成：糖尿病肾病16 例，高血压肾病12 例，慢性肾小球肾炎9 例，原发性肾病综合征4 例，多囊肾3 例；平均年龄（52.21±10.29）岁；透析龄（16.72±6.53）个月；家庭年均收入（57 837.38±1135.49）元。 对照组中，男22例，女22 例；原发病构成：糖尿病肾病15 例，高血压肾病13 例，慢性肾小球肾炎11 例，原发性肾病综合征3例，多囊肾2 例；平均年龄（51.50±11.35）岁；透析龄（15.84±7.53）个月；家庭年均总收入（60 126.64±973.73）元。 两组患者的疾病组成、年龄、性别、透析龄、经济收入等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经过潍坊医学院附属医院及益都中心医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①使用头静脉-桡动脉内瘘（cephalic vein radial artery fistula，RCF） 稳定血液透析时间5～24 个月；②年龄18～65 岁。

排除标准：①有风湿性疾病病史者；②意识不清无法配合治疗者；③因身体原因无法完成运动康复及人体成分分析者，如有肢体残缺、脑血管后遗症、关节病变、 体内置有心脏起搏器或其他金属物质等者；④体力不支无法配合运动康复者；⑤不愿意配合本研究者；⑥患有急性心脑血管疾病者；⑥既往有肿瘤、风湿性疾病病史，且1 个月内急性感染；⑦先天性肌肉骨骼系统疾病及急性肌肉系统损害；⑧纳入研究前有健身习惯，服用增肌粉等保健品；⑨使用镇静催眠剂等药物。

1.3 方法

两组患者均采用尼普洛株式会社生产的Sure-flux-150G 透析器（膜面积1.5 m2），超滤系数16 ml/（h·mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，每周3 次血液透析治疗，且均采用NIKKISO（DBB-07）型血液透析机，碳酸氢盐透析液和低分子肝素抗凝。 透析用水均采用双级反渗水， 每次治疗时间4 h， 透析液流量500 ml/min，血流量230～250 ml/min，持续治疗6 个月。

运动组在透析过程中进行运动康复， 每周3 次，主要使用床上脚踏车、握力器、沙袋、弹力带来进行运动康复，其中上肢运动仅适用于非透析侧，床上脚踏车在平躺状态下进行。 根据患者个人状况，分别进行不同的运动康复方式，于透析开始后1 h 开始进行。

由潍坊市益都中心医院康复科医生指导制订个体化运动康复方法， 过程中有相关专业人员监督、指导。 运动共进行3 组，每组15 min，以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动标准；运动时心率不超过最大心率的60%～70%，两组运动中间休息10 min。沙袋用于患者的上肢非透析侧及双下肢，运动共进行3 组，每组15 次，单侧或双侧同时进行，根据患者一般情况，选择使用1、1.5、2 kg 沙袋，在平躺状态下缓慢抬起至与床面呈90°，后缓慢落下，两组运动中间休息10 min。虚弱患者 （如负重时无法完成上举动作， 或极其吃力）可不负重进行该动作。 弹力带用于非透析侧，在平躺状态下， 患者同侧上肢及下肢缠绕同一根弹力带，进行上肢上举、下肢落下的动作，运动共进行3组，每组15 次，以感觉轻微费力为标准，两组运动中间休息10 min。在以上干预中，如有任何不适，则停止运动。

在非透析日， 患者在家属的监督下行散步、慢跑、太极拳、瑜伽等运动，且保证每日运动时间不低于30 min。对照组不进行任何特殊康复运动。持续6 个月，研究期间患者的降压药、骨化三醇、促红素、钙剂等根据自身情况及检查结果进行调整。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前、6 个月后的临床指标和体质相关因素变化。 其中，临床指标于研究开始后第1次血液透析前、 干预6 个月最后1 次血液透析前空腹采血检测血清白蛋白（albumin，Alb），血红蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氢根（HCO3-）水平，并于透析过程中计算尿素清除指数（Kt/vurea，Kt/v）。

体质相关因素，包括①肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：为肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2 cm 处皮褶厚度，使用SYNTEK 电子数显脂肪测量钳测定，测量3 次后取平均值；②上臂中部周径（midupper arm circumference，MAC）、上臂中部肌围（midarm muscle circumference，MAMC）：上臂中点，由软尺测量3 次，取平均值；③握力（hand gripping strength，HGS）：使用WCS 100 握力计测量肌力，测量3 次，取平均值；④肌肉组织质量（lean tissue mass，LTM）及体重指数（body mass index，BMI）：使用韩国PLUS-II 多频生物电阻抗人体成分分析仪测量肌肉质量，测量时脱去鞋袜，着单衣，站于测量仪电极板上，身体自然放松，直至测量仪面板显示相应数据； ⑤填写疲劳评定量表（fatigue assessment instrument，FAI），并计算FAI 评分[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后临床指标的比较

两组患者干预前后的Kt/v，HCO3-比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前两组患者的Hb，Alb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，运动组的Hb，Alb 高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组干预前后的Hb，Alb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后临床指标的比较

2.2 两组患者干预前后体质相关因素的比较

两组患者干预前后TSF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 干预前两组患者的MAC、MAMC、HGS、BMI、LTM、FAI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后运动组的MAC、MAMC、HGS，BMI、LTM 高于对照组，FAI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后对照组的MAC、MAMC、HGS 低于干预前，FAI高于干预前；干预后运动组的HGS，BMI、LTM 高于干预前，FAI 低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后体质相关因素的比较

3 讨论

ESRD 已成为一个世界性健康问题，营养不良及疲乏综合征几乎出现在所有ESRD 患者，这严重影响了患者的身心健康，也增加了家庭社会负担[6]。血液透析后的营养不良及长期的疲劳是影响患者预后的重要因素，这些患者的全因死亡率更高，也拥有更高的复合终点死亡率和住院率[4,7-10]。有研究发现，MHD 患者营养不良发生率为22.4%～75.0%，疲乏发生率为42%～97%[8]，并且发生率随着透析年限的增加而增加[11]，这严重影响了MHD 患者的日常生活。

ESRD 患者出现营养不良及疲乏综合征与许多方面的因素有关。 在营养不良方面，继发性营养不良与体力活动水平、严重器官衰竭、炎症、恶性肿瘤、钙磷代谢紊乱或营养状况恶化等疾病有关，营养不良不仅增加了死于缺血性心脏病的风险，还会随着年龄的增长加速身体功能的下降，并显著降低生活质量[12-13]。在疲乏综合征方面，年龄偏大、C 反应蛋白水平较高、糖尿病、较高脂肪量及不运动的状态容易导致疲乏的发生，而许多心理、社会因素如压力、焦虑、睡眠障碍、药物依赖和抑郁等也会导致疲乏出现[14-17]。 本研究未对以上指标进行考证，这是本研究的局限性。

在营养状态方面，有研究发现，及时对腹膜透析患者进行5E 康复模式干预，可以使患者的营养状态得到改善；透析内运动结合口服或胃肠外营养，可提高血液透析患者肌肉组织中氨基酸的吸收和蛋白质的含量，并且通过改善患者食欲而增加营养摄入[4,18-20]。在疲乏综合征方面，有研究认为，有氧和/或阻力训练模式，以及瑜伽训练均可明显改善透析患者的疲劳，而透析患者进行普拉提运动可以有效降低患者Piper 疲乏量表评分以及提高匹茨堡睡眠质量指数量表[14,21-22]。而本研究结果显示，MHD 患者进行运动康复后，可以改善患者的Hb、Alb、MAC、MAMC、HGS、LTM、BMI、FAI，差异有统计学意义（P＜0.05），这与以往的研究结果相一致[4,14,18-22]。 此外，Bohm 等[23]经过荟萃分析后发现，增加MHD 患者运动干预的持续时间，会使运动带来的益处增加，这为MHD 患者持续运动提供了依据。

综上所述，MHD 患者出现营养不良及疲乏是多种因素共同作用的结果，本文通过对患者临床指标及体质相关因素进行测量，发现MHD 患者营养不良及疲乏综合征发生率较高， 而运动康复可以有效改善MHD 患者的营养状态及疲乏综合征。 因此， 建议对MHD 患者进行宣教， 在可承受范围内增加患者运动的频率及强度，改善患者透析充分性，并对患者家属进行宣教，增加患者的依从性，从而改善患者生活质量，延长生存时间。 然而，本研究仍存在许多不足，如受试者人数较少、 无法对患者居家情况做到完全了解、以及部分患者因个人原因不愿配合等，这些都需要进一步完善。