谭日钊

广东省佛山复星禅诚医院泌尿外科，广东佛山 528000

肾脏是泌尿系结石病的好发部位，泌尿系其他部位结石都可原发于肾脏。 肾结石多位于肾盂肾盏，而少见于肾实质内，易直接损伤肾脏，出现腰部或上腹部肾区隐痛、酸胀不适或血尿、尿路感染等症状，结石阻塞还会引起肾积水导致肾功能异常[1-2]，早期诊断并治疗对缓解症状以及避免肾功能丧失具有重要意义。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一种微创技术，可在影像技术引导下经皮穿刺进入肾集合系统， 建立通道引导碎石工具进入肾脏碎石，其创伤小痛苦少，是目前临床上治疗尿路结石的常用手段[3-4]。 PCNL 依据通道大小可分为微通道经皮肾镜（micro percutaneous channel nephrolithotripsy，MPCNL）和超微通道经皮肾镜（supermicro percutaneous channel nephrolithotripsy，SMPCNL）等入路方式，理论上通道减小可以降低对于肾脏的损伤，减少出血，但通道大小对于肾结石的结石清除情况、手术时间以及手术相关并发症的影响等这些问题，临床尚存争议[5-6]。本研究选取佛山复星禅诚医院收治的40 例结石直径＞2 cm 的肾结石患者作为研究对象，旨在探讨SMPCNL 和MPCNL 两种手术方式对于结石直径＞2 cm肾结石患者的治疗效果以及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月佛山复星禅诚医院收治的40 例结石直径＞2 cm 的肾结石患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20 例。 观察组中，男13 例，女7 例；年龄22～60 岁，平均（41.23±6.21）岁；右肾结石8 例，左肾结石12 例；结石大小2.24～3.51 cm，平均（2.62±0.23）cm。对照组中，男12 例，女8 例；年龄24～60 岁，平均（42.61±6.33）岁；右肾结石11 例，左肾结石9 例；结石大小2.31～3.72 cm，平均（2.73±0.31）cm。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经佛山复星禅诚医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经腹部平片、泌尿系CT 以及静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）等影像学检查证实为肾结石；②结石直径＞2 cm 者；③有PCNL 手术指征者。

排除标准：①怀孕或妊娠者；②肾肿瘤、肾结核或患泌尿系感染未得到控制者；③有未纠正的血液系统疾病或术前1 周内使用过抗凝药物者；④合并严重心、肺功能不全或高血压、糖尿病等其他较重基础疾病未控制无法耐受手术者；⑤重度肥胖或脊柱畸形者；⑥明显凝血功能异常者；⑦有出血性疾病或出血倾向者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备措施

两组患者均采取常规术前准备措施，具体内容包括如下内容。（1）术前准备：①两组患者均详细采集病史，进行体格检查，完善血、二便常规、凝血功能、血型等生化检查等； ②进行腹部平片、CT 尿路造影、IVP等影像检查，明确患者泌尿系统解剖结构、肾积水情况和结石大小、位置；③术前治疗控制基础性疾病；④选择手术方式，评估手术风险和术中、后不良反应以及预后，并与患者及家属详细沟通；⑤术前禁食，常规备血，预防性使用静脉静滴抗生素。 （2）麻醉：施行全身麻醉，监测各项生命体征，依据患者术中情况调节潮气量。 （3）手术操作：患者取截石斜仰卧位，消毒铺巾，将输尿管镜推入膀胱和尿道进行探查，并定位患侧输尿管开口部位，经输尿管镜（德国狼牌，型号：8703.543）逆行插入输尿管导管至刚达肾盂部位，留置5.3 mm 气囊导尿管（美国巴德）并将输尿管导管固定于导尿管上，退镜，通过导管注入生理盐水以制造人工肾积水。患者改为俯卧位，在腹部垫高，使用B 超定位穿侧部位和路径，一般多选择腋后线与肩胛下角在11～12 肋区域进针， 超声引导穿刺针刺入目标肾盏，穿刺成功可见微红色尿液流出。 沿穿刺针插入超滑弯头导丝（cook 导丝），拔出穿刺针。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 观察组 观察组患者采取SMPCNL 碎石术治疗，其具体操作为：沿穿刺点做0.5 cm 皮肤切口，使用筋膜扩张器沿导丝扩张通道， 从8F 开始渐增加至10～14F，留置操作鞘（Peelway），拔出导丝，通道扩张过程中密切关注鞘到达位置。 沿鞘用7F 经皮肾镜WOLF 至肾盂、肾盏，连接吸引器，使用钬激光碎石仪器（江苏德朗电子设备有限公司，型号：wl-23）进行碎石，依据结石大小、硬度调节激光能量。碎石至适当大小，经鞘吸引装置吸出，留取碎石标本。

1.3.2.2 对照组 对照组型号采取MPCNL 碎石术治疗，其具体操作为：切口1～1.5 cm，沿导丝从8F 筋膜扩张器（北京汇福康医疗技术股份有限公司）开始扩张通道，至18～20F，推入鞘（Peelway），退出导丝（cook导丝）。 于鞘中置入9.8F 输尿管镜WOLF，进行钬激光碎石。利用灌注泵冲出碎石，并留标本。碎石时注意保护肾盏颈，避免大量出血。

1.3.3 术后处理措施 两组患者均采取常规术后处理措施，具体内容包括：①碎石结束后，检查术野结石残余情况、肾组织和输尿管损伤以及出血情况，无不良情况则退镜。 拔出输尿管导管，常规留置6FD-J 管和尿管。②术后检查血常规、肾功能、水电解质以及炎症指标，复查尿常规，监测生命体征，观察瘘管以及术后并发症情况。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 比较两组患者术后3 d 的结石清除率 于术后3 d，利用腹部平片和CT 复查，观察两组患者的残余结石，计算结石清除率（stone clearance rate，SFR）。完全无结石或结石直径＜0.4 cm，表示结石已清除。

1.4.2 比较两组患者的各项手术相关指标 手术相关指标包括术中建立通道时间、碎石时间、手术全程所耗时间及住院时间。

1.4.3 比较两组患者手术前后的血清相关指标 血清相关指标包括血红蛋白（hemoglobinopathy，Hb）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcition，PCT）水平。于手术前后清晨，抽取患者空腹静脉血5 ml，转速3000 r/min，离心半径5 cm，离心时间15 min，使用全自动血细胞分析仪（中元汇吉生物技术股份有限公司，渝械注准20182400068）检测Hb；使用全自动生物化学分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测SCr、PCT；采用酶联免疫吸附法检测CRP，试剂盒选自上海蔚蓝实业有限公司。

1.4.4 比较两组患者的术后并发症发生情况 术后并发症包括术后出血、发热。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后SFP 的比较

术后3 d 复查显示，观察组的结石完全清除患者有19 例，SFR 为95.00%； 对照组的结石完全清除患者有17 例，SFR 为85.00%。两组患者的SFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者各项手术相关指标的比较

观察组患者术中建立通道时间短于对照组，碎石时间及手术全程时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者各项手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者各项手术相关指标的比较（±s）

组别 例数 术中建立通道时间（min）碎石时间（min）手术全程时间（min）住院时间（d）观察组对照组t 值P 值20 20 7.23±2.64 11.56±3.13 4.729＜0.001 25.16±6.43 20.32±4.37 2.784 0.008 32.17±9.14 26.54±4.47 2.475 0.018 7.43±1.24 8.11±1.32 1.686 0.100

2.3 两组患者手术前后各项血清相关指标水平的比较

术前， 两组患者的SCr、CRP、PCT、Hb 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后的SCr、CRP、PCT 均高于术前，Hb 均低于术前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组患者的SCr、CRP、PCT 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后的Hb 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后各项血清相关指标水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后各项血清相关指标水平的比较（±s）

注 SCr：血肌酐；CRP：C 反应蛋白；PCT：降钙素原；Hb：血红蛋白

组别 例数 SCr（μmol/L）术前 术后 t 值 P 值CRP（mg/L）术前 术后 t 值 P 值观察组对照组t 值P 值20 20 48.36±21.45 49.11±22.14 0.109 0.914 50.22±18.65 53.34±19.72 0.185 0.855 0.415 0.904＜0.05＜0.05 3.65±2.12 3.42±2.03 0.350 0.728 19.68±3.52 18.26±3.41 1.300 0.203 25.421 24.340＜0.05＜0.05组别 例数 PCT（ng/ml）术前 术后 t 值 P 值观察组对照组t 值P 值20 20 1.13±0.16 1.07±0.11 1.382 0.175 3.54±0.27 3.44±0.23 1.261 0.215 50.130 62.347＜0.05＜0.05 Hb（g/L）术前 术后 t 值 P 值125.66±10.58 124.14±11.07 0.444 0.660 119.55±5.26 114.20±9.32 2.236 0.031 3.450 4.360＜0.05＜0.05

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系结石症是泌尿外科的常见疾病，其治愈率虽高，但较容易复发[7]。 肾结石是常见结石症，其发病机制尚不明确，据研究显示，大量饮水，限制蛋白、钙或热量摄入，多运动以及补充维生素对预防肾结石症有益[8]，并且目前随着个人意识提高、水质污染防止加强、污水净化等技术的优化，肾结石的发病情况已有所改善，但其发病率仍然较高。随着医学技术的发展，肾结石的治疗方式不断多样化，技术手段也进一步优化[9]。当前临床上的PCNL 技术已经较为成熟，在肾结石碎石治疗中应用广泛，已成为泌尿系结石治疗的一线术式[10]。

SFR 是评价碎石手术疗效的主要指标[11]。 据研究报道，较小的通道内肾镜小，其摆动范围可更大，能探查较小的肾盏，减少结石残余，而且SMPCNL 的负压吸引可使碎石更好移动[12]。 本研究结果显示，术后，两组患者的SFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式的疗效并无明显差异，不论是SMPCNL 还是MPCNL 碎石治疗均需要对尿道进行扩张， 在扩张通道的同时可能会对周围肾脏等器官造成损伤，导致肾功能异常，而术中降低灌注压可保护肾功能。 SMPCNL 可通过吸引功能吸出肾盂内灌注液， 维持肾内压平衡；MPCNL 可反复取出肾镜以降低灌注压[13]，但由于SMPCNL 对于盏颈狭窄结石治疗可能具有优势，故虽然观察组患者的SFR 稍微高于对照组， 但两组患者的SFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

相比传统术式，PCNL 手术开口小，术后并发症较少，利用超声引导可有效定位，并在穿刺过程中清晰显示穿刺针的路径，避免穿刺过深，而且无辐射危害[14]。 近年来，临床研究者对PCNL 不断改进优化，促进了PCNL 技术的微型化发展。 SMPCNL 和MPCNL 都是新型微型PCNL， 比标准PCNL 通道直径更小，配备有更小直径肾镜和鞘，对肾损伤相对较小，手术风险相对较低[15]。PCNL 手术过程中，穿刺建立肾通道是关键步骤，穿刺前注入生理盐水可造成人工肾积水，便于寻找目标肾盏进行穿刺及减少出血。 SMPCNL 在穿刺时从8F 扩张到14F，MPCNL 从8F 增加到20F，SMPCNL 扩张通道直径小于MPCNL， 因而SMPCNL 建立通道所用时间较短[16]。 同时本研究结果也显示， 观察组患者术中建立通道时间短于对照组，碎石时间及手术全程时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步提示SMPCNL 可有效缩短通道建立时间，但SMPCNL 在较大结石碎石效率方面稍劣于MPCNL。 另有研究报道指出，小通道的术野相对狭窄，术中出血或碎石粉尘可造成物镜模糊，需要反复退镜擦拭，另一方面，小通道需要将结石击碎得更小以便于取出，因此在一定程度上降低了较大直径结石的碎石效率，手术时间也随之延长[17]。 但SMPCNL也因肾镜较小，操作方便，并且退镜时可通过负压吸引将结石吸出，从而在取石时具有一定优势。

SCr 是检测肾功能收尾常用指标， 可反映患者的肾功能情况；PCT 是感染相关标志物，可监测患者的感染程度；CRP 是组织损伤与炎症反应的灵敏指标；Hb 水平是评估出血的良好指标。 本研究结果显示，术前，两组患者的SCr、CRP、PCT、Hb 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的SCr、CRP、PCT 指标水平比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组患者术后的Hb 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后的SCr、CRP、PCT 均高于术前，Hb 均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）， 提示SMPCNL 和MPCNL 对于肾功能的损害都较小。 同时SMPCNL 术可减少术中出血，由于经皮穿刺部位欠准，扩张通道时撕裂肾实质，以及穿刺过深都有造成肾脏损伤或出血的风险，SMPCNL 手术时，患者扩张通道较小，且其肾镜口径也更小，从而对于组织和肾血管损伤较小， 术中出血量也随之减少；另外SMPCNL 术中可保持一定灌流，使术野清晰，有益于减少出血和止血[18]。 而导致术后发生感染等并发症的可能原因是：①手术引起的应激反应；②术前存在感染，为良好控制而增加术后感染风险；③术中高灌注压；④较大结石清除较难，耗时较长而增加感染率[19]。 故术前控制泌尿系感染，预防性使用抗生素，术中缩短手术时间，维持肾内压，术后保持引流通畅，监测感染指标尤为重要。 本研究因样本量较少，可能对统计分析效能有一定程度削弱， 后期应扩增样本量，针对不同术式对疗效和并发症的影响作进一步研究。

本研究结果显示，两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示SMPCNL及MPCNL 术后患者均会发生出血等并发症，且无太大区别，两种术式对患者均有一定治疗效果。 究其原因在于，术中及术后出血均是PCNL 术较常见的并发症，术后患者有不同程度血尿，一般可自行恢复，但仍需严密监察患者血、尿常规情况[20]，减少术后出血症状，不论是SMPCNL 还是MPCNL 手术均是依据患肾积水情况选择合适部位，手术过程中需密切关注穿刺深度，防止穿刺过深，操作肾镜时应摆动幅度尽量较小且动作轻柔， 碎石时遵循先周边后中央原则等，导致术后出血症状相对较少。

相对于MPCNL，SMPCNL 术具有以下优点：①穿刺通道小，术中出血风险低[21]；②带有负压吸引装置，可维持相对较低的肾内压， 减少术后感染风险[22]；③可实现术后无管化，减轻患者术后不适感，缩短恢复时间，并可降低导管相关炎症的发生率[23]。 但SMPCNL 术也有一定缺点：①手术视野相对狭小；②对于较大结石的碎石效率较低，手术时间明显延长[24-25]；③处理复杂结石较为困难。

综上所述，SMPCNL 和MPCNL 两种术式，应用于结石直径＞2 cm 的肾结石患者治疗均具有较好效果，且安全性高，但由于本研究样本量较少，研究时间较短，对于SMPCNL 和MPCNL 两种手术对结石直径＞2 cm的肾结石患者治疗效果如何，仍需行进一步研究。