吕俊智

广东省汕尾市第二人民医院 汕尾逸挥基金医院内三科，广东汕尾 516600

慢性肾脏病作为临床常见疾病， 随着高血压、糖尿病等慢性疾病发生率及患病率的升高，该疾病发病率也显著提高，流行病学研究表明[1]，目前，我国慢性肾脏病患病率约为119.5/百万， 且随着病情的延长，最终可发展为终末期肾病。 随着医学技术的发展，该类患者经血液透析治疗后， 其生存期得到显著延长，但研究表明[2]，患者在接受血液透析治疗期间，极易出现酸碱平衡紊乱、心血管疾病、血脂水平异常及钙磷水平障碍等不良情况。近些年研究发现[3]，导致患者出现以上症状的因素除吸烟、血脂、蛋白尿及患者本身病情外，还与微炎症状态有关，由于炎症物质参与引起的血管内发炎称为微炎症状态。透析患者没有全身或局部显性的临床感染征象，但是存在低水平、持续的炎症状态，表现为炎症因子升高。 马鸿雁等[4]指出，该类炎症反应可导致患者腹膜发生纤维化，进而导致腹膜超滤功能障碍， 同时还可导致心血管事件的发生。 为探究血液透析患者微炎症状态下血脂水平、钙磷水平的相关性，本研究特选取于汕尾市第二人民医院接受血液透析治疗并处于微炎症状态下的58 例患者作为研究对象展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年4月在汕尾市第二人民医院接受血液透析治疗的58 例微炎症状态患者作为透析组， 选取同期接受健康体检的60 例健康志愿者为对照组。 透析组中，男35 例，女23 例；年龄43～61 岁，平均（51.05±13.49）岁。 对照组中，男30 例，女30 例，年龄42～62 岁，平均（50.07±14.23）岁。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 所有患者家属均知情同意，本研究经医院医学伦理会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者符合血液透析相应指征，且透析持续时间≥3 个月；②对照组志愿者肾功能正常，且不伴有恶性肿瘤或感染性疾病；③沟通能力及意识水平均处于正常水平， 能够配合相关调查及检查工作；④对本研究目的及方法知情，并签署同意书。 排除标准：①在本研究前3 个月内伴有感染、创伤或手术等情况； ②在本研究前3 个月内使用激素类药物或免疫抑制剂进行治疗；③伴有严重心、肝、肺等脏器功能异常或脑血管疾病；④伴有恶性肿瘤或肾移植治疗史。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 使用日机装DBB-27 单人用血液透析装置，使用无糖透析液进行碳酸氢盐透析，使用低分子肝素作为抗凝剂，设定透析面积为1.3～1.7 m2，设定血流速度为200～250 ml/min，透析量为500 ml/min调整钾、 钙离子浓度为2.0 mmol/L 及1.5 mmol/L，透析频率为3～4 h/次，2～3 次/周，脱水量为1.5～3.5 kg。

1.3.2 样本采集及检验 于清晨抽取患者空腹静脉血5 ml，进行离心处理，离心速度为5000 r/min，半径为7 mm，持续10 min，离心后，取上清液，并将其置于-80℃的冰箱中待检。 检测项目包括： 超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血钙、血磷及甲状旁腺激素（hyperparathyroidism，PTH）。 其中，hs-CRP 检测采用ELISA 检测法， 其余检测项目采用TBA-2000FR 自动生化分析仪进行检测。

1.4 观察指标

比较两组患者血清检测指标（hs-CRP、SCr、BUN、TC、血钙、血磷、钙磷乘积及PTH 水平），并分析hs-CRP 于其他检测项目的相关性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者检测指标比较

透析组患者的hs-CRP、SCr、BUN、TC、血钙、血磷、钙磷乘积及PTH 水平均高于对照组，HDL 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的TG、LDL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者检测指标（±s）

表1 两组患者检测指标（±s）

注 hs-CRP：超敏C 反应蛋白；SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；PTH：甲状旁腺激素

组别 例数 hs-CRP（mmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）钙磷乘积（mg2/dl2）PTH（pg/ml）对照组透析组t 值P 值60 58 1.57±0.12 3.54±0.31 45.810＜0.001 76.35±10.23 97.47±54.31 2.958 0.003 4.21±0.86 19.82±6.89 17.410＜0.001 1.24±0.21 1.26±0.21 0.517 0.606 3.23±0.54 4.13±1.08 5.754＜0.001 1.43±0.31 1.13±0.28 5.511＜0.001 2.01±0.42 1.95±0.57 0.653 0.515 2.31±0.15 2.56±0.24 6.810＜0.001 1.16±0.14 1.71±0.11 23.680＜0.001 33.89±4.13 48.15±6.87 28.610＜0.001 89.46±2.12 152.49±5.15 82.050＜0.001

2.2 血脂水平、钙磷水平与hs-CRP 水平的相关性

血液透析患者的血脂、钙磷水平与hs-CRP 均无相关性（P＞0.05）（表2）。

表2 血脂水平、钙磷水平与hs-CRP 水平的相关性

3 讨论

研究表明，终末期肾病患者因自身疾病及透析治疗等因素，极易使机体处于微炎症状态，微炎症状态即由病原微生物感染导致的慢性、持续性、低强度炎症反应，该状态与微生物感染或全身炎症反应存在一定差异，患者处于该状态下，无明显感染症状，仅能够在实验室检查中发现患者处于轻度炎症状态，包括血液中炎症因子、炎性蛋白水平升高等[5-6]。 目前，Sirich等[7]多数学者认为该状态的发生与患者额体内单核巨噬细胞系统持续活化有关。 透析患者出现微炎症反应， 是在多种因素的共同反应下产生的免疫炎症反应。hs-CRP 作为炎症因子的一种，在炎症发生早期及微炎症状态下均可被检出，且能够实时反映患者炎症的严重程度，赵成群等[8]指出，进行血液透析的患者hs-CRP 呈升高趋势， 且指标的升高与患者心血管疾病发病率及病死率等指标存在一定关联，透析组患者hs-CRP 水平为（3.54±0.31）mmol/L，显著高于对照组（P＜0.05），证实了该组患者处于微炎症状态，同时，曹倩颖等[9]研究指出，导致透析患者处于微炎症状态的因素包括： ①血细胞与生物相容性较差的透析膜相接触，可导致机体释放炎症因子；②在透析过程中，内毒素可进入血液，引起炎症反应；③透析过程中，可造成促炎细胞的激活反应； ④肾功能障碍导致炎性因子难以被清除，进而造成炎症因子潴留，另外，透析环境及操作人员等因素对炎症的发生及发展也具有一定影响。

罗华荣等[10]指出，透析患者多伴有一定程度的脂水平异常，同时，高脂血症作为肾脏疾病及心血管疾病的危险因素，对患者健康及生命安全均造成严重影响，有研究指出[11]，血脂异常对心脏病、糖尿病等疾病的发生及发展存在严重影响，肾功能障碍患者发生心血管疾病的危险性与高胆固醇血症或高甘油三酯血症等疾病的严重程度呈正相关关系，且其相关程度与肾功能障碍程度无明显关联。 透析组患者SCr、BUN、TC 均高于对照组，HDL 低于对照组（P＜0.05），证实了透析患者血脂水平处于异常状态。且透析患者正常状态下， 应将TG 水平控制在＜1.69 mmol/L 范围内，且TC 水平控制在＜3.88 mmol/L 范围内，且HDL 及LDL分别控制在＞1.03 mmol/L 及＜3.36 mmol/L 范围内，而本次研究中，透析组患者TC 及HDL 水平与对照组及正常值存在一定差异。 分析其原因，导致患者发生肾功能损伤的原因主要为高血压及糖尿病等慢性疾病，患者常伴有胰岛素抵抗等情况，而血糖水平与血脂水平存在密切关联[12]，因此患者常伴有血脂水平紊乱。胡波等[13]指出，多数透析患者伴有营养不良情况，加之其肾功能障碍，肾小球滤过率增加，导致蛋白滤出率显著提高，进而刺激了肝脏蛋白合成功能，导致血脂水平紊乱。透析患者PTH 水平高于对照组（P＜0.05），而PTH 作为蛋白酶抑制剂的一种， 能够降低肝酯酶及脂蛋白脂酶活性降低，影响正常的脂水平。 Taslipinar 等[14]指出，微炎症状态能够对肝脏脂水平过程产生影响，并通过对细胞内胆固醇稳定状态产生破坏效果，促进纸质紊乱造成靶器官损伤，同时，炎症反应能够破坏LDL 受体的负反馈通路， 进而导致胆固醇在患者肝细胞及肾系膜细胞内堆积，并促进泡沫细胞的形成，在一定程度上加快了动脉粥样硬化速度，同时也加重了非酒精性脂肪肝或脂质肾损伤的发生概率。高脂血症还可对促炎因子高迁移转化率组蛋白的生成产生一定的刺激作用， 导致炎症因子释放量升高，而透析患者因其体内氧化应激水平的提高，炎症及血脂异常水平相互促进，形成恶性循环，导致肾功能损伤的进一步加重。

肾脏作为集体调节矿物质的主要器官，随着肾脏功能的降低，肾小管重吸收能力逐渐降低，并最终导致高磷、 高钙及高甲状旁腺素血症等疾病的发生，同时，钙磷水平紊乱所导致的矿物质或骨水平异常等症状是透析患者的常见并发症， 可导致患者出现骨病、多系统损伤等症状。 且流行病学调查表明[15]，透析患者以中老年人群为主，且随着患者年龄的增加，其机体矿物质水平功能受到影响，且钙磷水平与透析患者心血管疾病的发病具有重要关联，该类患者在发生钙磷水平紊乱后，可导致血管及心脏转移性钙化等情况的发生，进而威胁患者生命，透析组患者血钙、血磷、钙磷乘积及PTH 等水平均高于对照组 （P＜0.05），证实了多数透析患者伴有钙磷水平紊乱现象，同时，透析患者血钙、 血磷及钙磷乘积正常分为分别为2.10～2.37 mmol/L、1.13～1.78 mmol/L 及≤55 mg2/dl2， 其原因可能是临床治疗中常使用钙剂及含磷药物，且进行血液透析时，对血磷的清除率相对较低。 刘丽茹等[17]发现，由于患者肾清除功能发生障碍，导致其难以有效调节钙磷水平，因此，透析患者常伴有钙磷水平紊乱。 血液透析主要应用弥散原理，因此能够对小分子毒素达到良好的清除效果，但PTH 分子质量为9500，因此无法被有效清除[17]，导致其在体内潴留，因此透析组患者该指标显著高于对照组。

随着近年来血液透析患者数量的增加及相关研究的发展，血液透析患者微炎症状态与血脂水平及钙磷水平之间的关联成为相关学者研究的重点，透析患者微炎症状态下炎症因子水平与患者血钙、 血磷、胆固醇及肌酐等指标无明显关联， 但也有学者研究指出， 透析微炎症患者hs-CRP 水平与其甘油三酯、总胆固醇等血脂水平呈正相关关系，但目前，以上指标仍无明确结论。 本研究结果显示，血液透析患者血脂水平、钙磷水平与hs-CRP 水平均无相关性（P＞0.05）。茶春丽等[18]研究指出，对进行腹膜透析治疗的患者，其hs-DRP 指标与TG 水平呈正相关， 与其他血脂及钙磷指标无明显关联（P＞0.05），该透析方法是利用患者自身腹膜作为透析膜的一种治疗方法，而本研究对象为血液透析患者，因此，导致结果差异的原因可能与治疗方法存在密切关联，另外，付慧等[19-20]研究发现，采用血液透析联合血液灌流对终末期肾病患者进行治疗，能够有效改善患者炎症状态，同时有助于纠正机体磷水平紊乱，但对血钙水平无显著影响，该情况也在一定程度上证实了血液透析患者炎症状态与其血脂及钙磷水平无明显关联，另外，本研究中未能探究以上指标的关联性，可能还与样本数量较小及治疗方法、透析操作人员等因素有关。

综上所述， 长期血液透析患者处于微炎症状态时，其血脂水平、钙磷水平均存在一定异常，但其异常情况与hs-CRP 指标无明显关联，对进行血液透析治疗的患者，应密切监护患者炎症因子水平、血脂水平及血钙、血磷指标，并通过实施低磷、低脂饮食等方法改善患者血脂及钙磷水平紊乱等情况。