王宏杰 朱陵群 王智民 李先宾 张玉侠▲ 孙艳平 谭立萍 夏立杰

1.北京市怀柔安佳医院精神科，北京 101408；2.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700；3.北京安定医院精神科，北京 100088

精神分裂症是精神障碍中常见的一种严重精神疾病，主要表现为感知觉、思维、情感和意志行为等多方面障碍，其精神活动不协调的临床综合征[1-2]，具有高发病率、高复发率、高致残性特点[3-4]。精神分裂症主要治疗方法是抗精神病药物，治疗依从性差是治疗的常见现象， 尤其是反复住院患者因不规律或拒服药导致复发或病情加重而住院， 不仅增加家庭医疗成本和社会负担，而且患者预后更差，残疾程度更重[5-6]。 有研究显示抗精神病药物维持治疗能够有效降低复发率和再住院率[7]。 王龙等[8]研究发现精神分裂症复发的原因中服药不依从率达到45.31%。 基于此，本研究调查反复住院精神分裂症患者依从性的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年5月北京市怀柔安佳医院收治的180 例再住院精神分裂症患者作为研究对象。 根据Morisky 服药依从性问卷（Morisky adherence questionnaire，MAQ-8）将评分＜6 分者分为依从性差组（112 例），6～8 分者分为依从性较好组（68例）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[2018 伦理第（001）号]，患者监护人均知情同意。 纳入标准：①患者符合《国际疾病分类》第10 版精神与行为障碍分类中精神分裂症诊断标准[9]；②患者年龄18～70 岁；③精神症状非首次发作。 排除标准：①器质性精神障碍者；②情绪不稳定、冲动不配合者。

1.2 方法

通过北京市怀柔安佳医院住院病历系统查阅病史资料找出联系方式和现住址，电话联系或在社区精防医生陪同下入户调查填写病例观察表；住院的患者由主诊医师填写病例观察表。收集患者的年龄、性别、病程、婚姻等一般人口学特征。询问调查就业、文化程度、家族史、居住环境、药物类型、自知力、严重精神疾病危险性分级、免费服药、经济情况、残疾鉴定资料。对参加评估调查的医生进行统一培训，包括病例观察表使用说明、调查方法、量表评定方法等。

1.3 观察指标及评价标准

①MAQ-8 评定精神分裂症患者药物依从性，该问卷具有较好的信度和效度[10-11]，依从性界定：量表满分8 分，得分＜6 分为依从性差，得分6～8 分为依从性较好。 ②监护管理：无监护是指无近亲属人员监护患者，监护权为所在社区或村委会，监护弱是指患者单独居住、监护人＞80 岁、监护人重度残、精神残疾等；监护好是指近亲属身心健康且监护管理良好[12]。 ③自知力采用自知力评定量表（scale to assess unawareness of mental disorder，SAUMD），共20 项问题，均为0～5分的6 级评分法，1～2 分表示存在认识，3～4 分表示部分认识，5分表示缺乏认识，分数越高提示自知力越差，一致性信度为0.52～0.90[13]。④严重精神障碍患者危险性评估分级按照《重性精神病管理治疗工作规范2012年版》危险性评估标准分为6 级[14]，分别为0、1、2、3、4、5级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示， 两组患者的就业情况、居住环境、药物类型、自知力、严重精神疾病危险性分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 依从性差组与依从性较好组的单因素分析[n（%）]

2.2 多因素分析

将再住院精神分裂症患者依从性为因变量（依从性较好=0，依从性差=1），将影响因素分析有统计学意义的指标作为自变量（变量赋值见表2），非条件logistic 回归分析结果显示，自知力缺乏、严重精神疾病风险性分级≥2 级是再住院精神分裂症患者服药依从性的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 各变量的赋值情况

表3 再住院精神分裂症依从性影响因素的多因素logistic 回归分析

3 讨论

精神分裂症是严重精神疾病之一， 具有高复发率、高住院率，不仅给家庭带来了沉重的经济负担，更增加医疗成本消耗，且反复住院对患者预后不利[15-16]。抗精神病药物治疗是精神分裂症的主要方法， 而治疗依从性是精神科医生和患者面临的严重问题[17-18]，有研究[19]发现药物依从性差是导致精神病情复发的主要原因之一，因此评价患者依从性尤为重要。 姜涛等[20]报道北京市怀柔区社区居家严重精神障碍患者规律服药率为74.71%， 而本研究精神分裂症再住院患者中依从性差占62.22%， 形成明显反差的原因主要是居家精神障碍患者中有病情稳定， 也有不稳定，而依从性差导致治疗间断甚至中断，引起病情波动而再次住院，因此出现再住院依从性差比例增高。

本研究单因素分析结果显示，两组患者的就业情况、居住环境、药物类型、自知力、严重精神疾病危险性分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 logistic 回归分析结果显示，自知力缺乏、严重精神疾病风险性分级≥2 级是再住院精神分裂症患者服药依从性的独立危险因素（P＜0.05）。 急性期患者自知力受幻觉妄想、情绪冲动等影响，不能正确评估自己的精神状态，严重影响了服药依从性[21]。 郑家仁等[22]研究选取1392例严重精神病患者，风险性≥3 级有125 例，占9.0%，出现危害治安的行为后果严重，危险性大，但经过系统维持治疗，减少肇事肇祸事件发生。 张红梅等[23]研究发现危险性评估等级与预防肇事肇祸发生密切相关，而依从性差，病情易复发或加重，出现肇事肇祸机会大。 因此医务人员重视对严重精神疾病患者随访，重点提醒家属督促服药，及时评估严重精神疾病风险等级。 自知力缺乏患者与家人缺乏有效的沟通，难以建立信任关系，对治疗也缺乏清晰的认识，导致依从性差[24-25]。自知力缺乏患者否认有精神疾病，故易出现藏药、拒服药行为。 有研究显示[26]，精神分裂症自知力缺乏导致药物治疗依从性差， 明显提高了再住院发生率，与本研究结果一致。

综上所述，影响再住院精神分裂症依从性的相关因素多样， 但严重精神障碍疾病风险等级≥2 级、自知力缺乏是再住院精神分裂症服药依从性的独立危险因素，精神疾病风险等级越高，依从性越差；自知力越差，依从性也越差，因此医务人员要重视严重精神疾病风险等级和自知力的评估，及时制定干预措施，减少再住院发生。