马小龙 潘佳浩 曾玉鑫 聂 聪 侯安兴 周 庆 陈 飞 周文武

湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院心胸外科，湖南长沙 410000

心房颤动（atrial fibrillation，AF）在临床中也被称作房颤，正常机体中，心房的电活动具有一定的规律性，但发生AF 后电活动会向快速性、无序性转变，导致心房电活动异常，临床症状主要表现为心率加快且不规则[1]。 有研究统计显示，目前我国AF 的发病率约为0.73%，随着年龄的增长，AF 的发病率呈现出明显的上升趋势，60 岁以上男性的AF 发病率达到1.83%，女性的发病率达到1.92%[2]。 从AF 的性质分析，该疾病属于良性心律失常，但患者受到疾病影响可能出现心悸、焦虑等症状，同时由于患者房室同步收缩明显下降，机体血流发生了明显的改变，使充血性心力衰竭等并发症的发生风险上升；另一方面血流动力学变化还可能引发左心房血流淤滞，增加血栓形成的风险[3]。 脑卒中是AF 中危险性最高的并发症，一旦发生会对脑组织细胞产生严重的损伤， 是导致AF患者死亡的重要因素之一[4]。 随着对AF 了解的深入，AF 的治疗措施也日渐成熟， 主要包括药物与手术两种， 药物治疗虽然能够一定程度地缓解患者的心室率，但难以达到根治的效果；手术治疗早期以导管射频消融介入行治疗为主， 但该方法不仅治愈率较低，还会对患者造成较大的经济压力，且术后可能发生肺静脉狭窄、左心房穿孔等一系列并发症，预后较差[5]。随着医学技术的发展，目前外科手术已经成为AF 的主要术式，治愈率较高，可同时合并其他心脏手术，具有较高的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南师范大学附属第一医院2018年2月至2021年6月收治的60 例AF 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。观察组中，男13 例，女17 例；年龄39～68 岁，平均（41.38±6.39）岁。 对照组中，男12 例，女18 例；年龄36～70岁，平均（40.95±6.13）岁。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①本研究已经通过医院伦理委员会批准同意；②接受瓣膜置换术及射频消融术，符合手术适应证；③临床资料完整，术前及术后对医嘱依从性较好；④自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并严重肝肾功能障碍；③认知障碍或精神病史；④临床治疗依从性差；⑤急诊瓣膜手术；⑥合并AF的感染性心内膜炎患者。

1.2 方法

术前，所有患者均进行常规经胸超声心动图及心电图检查，由临床医师对患者的瓣膜情况、心腔大小、心功能情况等进行评估，重点关注患者左心房是否存在血栓；对于年龄＞50 岁的患者，进行冠脉造影检查，观察患者是否合并冠心病等心血管疾病；合理控制患者的心室率，对于波动较剧烈的患者，可酌情给予琥珀酸姜托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，生产批号：2004167）与盐酸胺碘酮片（赛诺菲制药有限公司，生产批号：9HG0439），同时注意对患者血糖、血压的控制。

术前均进行全身麻醉，随后建立体外循环后控制在中度低温。 观察组建立循环后，先于右肺静脉进行开口并消融，若患者有血栓，需要先进行溶栓等操作，保证血栓彻底清除后再进行手术；随后切断Marshall韧带，再在做肺静脉开口并进行消融，消融完毕后将左心耳切除，并根据手术流程逐步对周围线路进行消融。对线路进行消融时，应保证达到标准，观察消融后系统是否提示自控透壁。 为了保证消融的彻底性，可采取2 次消融的方式。改良射频消融术式主要的优势在于只需要在左心房和右心房各做1 个切口，且术中无需切除右心耳。观察组在射频消融术完成后行瓣膜置换术，而对照组不进行射频消融术，仅进行瓣膜置换及左心耳结扎。

术后观察组通过微泵适当注入胺碘酮（赛诺菲制药有限公司，生产批号：AA014），当气管插管成功拔除后，由微泵注入改为口服，胺碘酮的剂量应控制在200～600 mg/d，持续治疗3 个月。 若患者术后仍存在AF 症状，则胺碘酮应持续治疗6 个月。两组患者术后均给予常规抗凝治疗。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术指标，包括体外循环时间二尖瓣置换（mitral valve replacement，MVR）时间、双瓣置换（double-valve replacement，DVR）时间、呼吸机使用时间、住院时间；②分别于术前与术后6 个月通过健康检查量表（short form 36 health survey，SF-36）评价患者的生活质量[6]，包含8 个维度，从心理、情感、社会等各个层面对患者进行评估，得分与生活质量呈正比；③术后对患者进行随访，观察并发症发生情况，包括传导阻滞、胸腔积液、开胸止血、呼吸功能异常；④分析射频消融术后心脏节律变化情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体外循环时间、 呼吸机使用时间以及住院时间的比较

两组患者的呼吸机使用时间、 住院时间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组体外循环时间的MVR、DVR 长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者体外循环时间、呼吸机使用时间以及住院时间的比较（±s）

表1 两组患者体外循环时间、呼吸机使用时间以及住院时间的比较（±s）

注 MVR：二尖瓣转换；DVR：双瓣置换

体外循环时间（min）MVR DVR 组别 例数 呼吸机使用时间（h） 住院时间（d）观察组对照组t 值P 值30 30 136.25±31.02 101.11±34.81 3.496＜0.001 239.50±91.80 134.62±62.49 2.552 0.025 21.32±11.08 20.26±7.38 0.433 0.667 22.00±6.05 25.07±8.52 1.591 0.118

2.2 两组患者治疗前后生活质量的比较

两组患者治疗前的生活质量评分中的生理功能、健康自评、躯体疼痛、生活活力、生理职能、社会功能、情感角色、心理健康评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的生活质量评分中的生理功能、健康自评、生活活力、生理职能、社会功能、情感角色、心理健康评分及总分高于对照组，躯体疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的生活质量评分中的生理功能、 健康自评、生活活力、生理职能、社会功能、情感角色、心理健康评分及总分均高于本组治疗前，躯体疼痛评分低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后除躯体疼痛外，其他各个维度评分及总分均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后生活质量的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后生活质量的比较（分，±s）

组别 例数 生理功能 健康自评 躯体疼痛 生活活力 生理职能 社会功能 情感角色 心理健康 总分观察组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值30 30 30 30 33.00±12.43 77.00±15.23 12.259＜0.001 28.00±15.40 61.17±18.46 7.557＜0.001 1.384 0.086 3.623＜0.001 24.83±8.56 77.83±16.95 15.288＜0.001 24.33±8.98 66.83±18.78 11.183＜0.001 0.221 0.413 2.382 0.010 89.73±11.74 83.02±17.53 1.742 0.044 87.40±13.84 90.70±15.72 0.863 0.196 0.703 0.242 1.787 0.040 40.33±10.33 80.67±14.84 12.220＜0.001 36.00±12.06 70.00±14.62 9.826＜0.001 1.494 0.071 2.805＜0.003 25.00±12.11 67.50±41.08 5.435＜0.001 24.17±13.27 43.33±48.66 2.081 0.023 0.253 0.401 2.079 0.021 48.75±13.67 87.50±19.70 8.851＜0.001 47.08±12.14 74.17±19.40 6.484＜0.001 0.500 0.309 2.641 0.005 12.22±18.54 86.67±34.57 10.395＜0.001 7.78±14.34 60.00±44.98 6.058＜0.001 1.038 0.152 2.575 0.006 52.53±8.77 82.27±14.00 9.860＜0.001 83.34± 7.74 127.44±14.91 14.378＜0.001 54.40±8.70 74.80±12.21 7.453＜0.001 0.829 0.205 2.203 0.016 81.17± 9.58 115.81±15.66 10.335＜0.001 0.965 0.169 2.946 0.002

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者射频消融术后心脏节律变化情况

术后观察组27 例窦性心律，2 例AF，1 例房扑；对照组13 例窦性心律，15 例AF，2 例房扑。两组患者的术后心脏节律变化情况比较， 差异有统计学意义（χ2=15.175，P=0.001）。

3 讨论

医学界普遍认为AF 是由于多种因素导致，但其中有两个主要因素，一方面是AF 基质，当患者出现器质性心脏病时，心房中的结构性以及功能性会发生异常，可能使心房内出现多条折返径路，且大小、方向均有所区别，引发折返激动[7]；另一方面是触发因素，该因素主要是病灶的释放造成，其中分为单次释放与多次释放[8]。 传统的迷宫术式主要采用“切”“缝”的操作方式，通过瘢痕阻断折返径路，从而消除异位灶，达到治疗效果，是以往临床采用的主要术式之一。 但该术式采用开放切口，对临床医师的专业技能、临床经验要求较高，手术难度大、时间长，术后还可能引发多种高危并发症，难以在临床中实现推广[9]。

射频消融术相较于传统外科开放手术，充分利用了线性透壁病损，在避免各种“切”“缝”操作对患者造成损伤的同时，还能够达到理想的阻断效果，是近年来临床重点关注的AF 治疗方式[10-11]。 利用射频消融术的原理，在传统迷宫手术的基础上对其操作进行优化，不仅能够降低手术难度，减轻手术的创伤，还能够更好地达到阻断效果，提高治疗效果，是一种可行性较强的手术策略[12-13]。电生理研究发现，右心房射频消融的关键在于峡部、下腔静脉以及冠状窦口，心房扑动等症状主要是由于该区域的病灶导致，而左心房射频消融的关键在于4 个肺静脉开口处，该区域是局灶性兴奋点的主要聚集区[14-15]。 本研究采取的也是改良的射频消融方式，其优势体现在以下几方面。 ①术中做右肺静脉开口后立即进行隔离，保证术中心房具有一定的电传功能，减轻了对房室功能的影响[16]；②重点关注对窦房结的保护，并维持动脉的滋养，避免出现心脏传导阻滞、病窦综合征等不良情况，有效避免了疾病的复发[17]；③术中保留右心耳，减少了手术切口，避免了水钠潴留的发生，对心房功能起到了一定的保护作用[18]；④术中操作更加简单，心脏后壁大出血的发生率较低，适合在临床中推广。 本研究结果显示， 同期双极射频消融术虽然体外循环时间较长，但患者术后恢复情况较好，证明了射频消融术在瓣膜手术同期进行的可行性，其不会对患者的术后康复造成负面影响。 术后随访发现，患者的并发症与对照组相似，但生活质量有所提高，这些均证明了瓣膜手术同期行双极射频消融术的安全性与有效性。 射频消融术是通过瘢痕达到阻断径路、控制病情的效果，而瘢痕的形成需要一定的时间，一般为3～6 个月。 因此，为了保证手术的疗效， 术后应叮嘱患者严格遵照医嘱服用胺碘酮，不得擅自停药、减药，疾病未复发的患者服用3 个月即可；而对于疾病复发的患者，应延长至6 个月，保证临床疗效[19-20]。 本研究结果显示，术后AF 消除率达到90.00%，与其他文献结果类似，提示在瓣膜置换术中同期行射频消融术具有较高的可行性，能够取得理想的早期与中期疗效，对患者生活质量的改善较为明显， 但对于远期疗效还有待后续进一步的研究。

综上所述，射频消融术是治疗AF 的重要术式之一，尤其是改良后的射频消融术式，有利于进一步提高手术效果， 且术后能够有效缓解患者的AF 症状，并发症发生率也相对较低、程度较轻，可作为瓣膜病合并AF 的首选方案。