刘学博

山东省泰安市泰山区疾病预防控制中心，山东泰安 271000

卵巢癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在妇科恶性肿瘤中居第3 位，仅次于宫颈癌和子宫内膜癌。 卵巢癌早期无明确的临床表现，而出现典型临床表现时往往表明肿瘤细胞扩散到腹腔。 糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是一种肿瘤标志物，可用于卵巢癌的诊断和鉴别诊断以及疗效观察等方面，但其特异性弱，较易导致假阳性诊断[1]。 人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是一种蛋白酶抑制剂，在精子的成熟过程中起关键作用[2]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能促进肿瘤组织的血管新生，因此其水平可一定程度反映肿瘤发生进展情况[3]。将CA125、HE4 或VEGF 用于肿瘤的筛查可获得一定的诊断准确性，但对肿瘤的诊断效能仍存在很大争议。 因此，利用卵巢癌风险预测联合多种生物学指标，分析这些指标对探讨卵巢癌与早期卵巢癌发生的关系、提高卵巢癌的早期诊断准确性具有一定的意义[4-5]。本研究收集60 例卵巢癌患者，60 例卵巢良性疾病患者为研究对象，并以60例健康女性作为对照，检测其血清VEGF、CA125 和HE4 水平， 分析三者单独检测及联合检测其对卵巢癌诊断、病情评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年6月泰安市泰山区人民医院收治的60 例卵巢癌患者作为卵巢癌组，选取2017年1月至2019年6月泰安市泰山区人民医院收治的60 例卵巢良性疾病患者作为卵巢良性疾病组，并选择2017年1月至2019年6月在泰安市泰山区人民医院门诊健康体检的60 例健康女性作为正常对照组。 卵巢癌组患者年龄35～70 岁，， 中位年龄49.55 岁，经病理/细胞学证实，国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）临床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11 例，Ⅳ期11 例。卵巢良性疾病患者年龄25～60 岁，中位年龄48.67 岁。 正常对照组60 例，为健康体检妇女，年龄25～60 岁，中位年龄47.6 岁。 三组的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。纳入标准：①初发初治患者，无既往手术史；②肝肾功能正常者。排除标准：①患有其他恶性肿瘤者；②伴有全身性感染者；③合并心、肝、肾等重要脏器器质性病变者。

1.2 方法

仪器及试剂：Thermo 酶标仪；科斯迈3000S 化学发光仪；罗氏e601 全自动电化学发光免疫分析仪。科斯迈Smart3000S 全自动化学发光仪， 潍坊康华公司VEGF 和CA125 试剂盒；罗氏e601 全自动电化学发光免疫分析仪及配套HE4 试剂盒。 采集三组研究对象的晨起空腹静脉血5 ml， 离心获得血清后进行VEGF、CA125、HE4 水平 检测，VEGF 和CA125 采用板式化学发光法检测，HE4 用电化学发光法检测。 操作步骤：接通检测仪电源，检测标本加入加样器，通过电脑软件完成加样器初始化， 选择相应检测方法，完成检测，保存并获得检测结果报告。

1.3 观察指标

比较卵巢癌患者、卵巢良性疾病患者及正常对照组的VEGF、CA125、HE4 水平， 并比较卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125、HE4 水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK 法，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析VEGF、CA125、HE4、CA125 和HE4两项联合以及CA125+HE4+VEGF 三项联合在卵巢癌及早期检测的诊断效能，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清VEGF、CA125、HE4 水平的比较

卵巢癌组的VEGF、CA125、HE4 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。卵巢癌组的VEGF、CA125、HE4 水平高于卵巢良性疾病组， 差异有统计学意义（P＜0.001）。 卵巢良性疾病组的VEGF 水平高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。 卵巢良性疾病组的CA125、HE4 水平与对照组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比较（±s）

表1 三组血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比较（±s）

注 与正常对照组比较，aP＜0.05； 与卵巢良性疾病组比较，bP＜0.05；VEGF：血管内皮生长因子；CA125：糖类抗原125；HE4：人附睾蛋白4

组别 例数 VEGF（pg/ml） CA125（U/ml） HE4（pmol/L）卵巢癌组卵巢良性疾病组正常对照组F 值P 值60 60 60 314.95±66.88ab 149.92±11.65a 136.85±23.31 12.275＜0.001 238.11±82.50ab 24.84±5.41 29.62±5.89 18.428＜0.001 331.87±77.00ab 63.09±9.61 64.65±9.78 15.697＜0.001

2.2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125、HE4 水平的比较

卵巢癌Ⅳ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ期患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。 卵巢癌Ⅲ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比较（±s）

表2 卵巢癌不同分期患者血清VEGF、CA125 和HE4 水平的比较（±s）

注 与卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期比较，aP＜0.05； 与卵巢癌Ⅲ期比较，bP＜0.05；VEGF：血管内皮生长因子；CA125：糖类抗原125；HE4：人附睾蛋白4

TNM 分期 例数 VEGF（pg/ml） CA125（U/ml） HE4（pmol/L）卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌Ⅲ期卵巢癌Ⅳ期F 值P 值38 11 11 277.93±41.97 342.70±28.56a 422.96±21.27ab 5.284 0.005 181.49±28.77 255.51±22.64a 377.96±16.24ab 6.817 0.004 281.17±18.98 339.73±21.04a 469.81±18.29ab 5.672 0.005

2.3 血清VEGF、CA125、HE4 单独及联合检测在卵巢癌诊断中的价值

血清VEGF、CA125、HE4 诊断卵巢癌的临界值分别为164.37 pg/ml、35.5 U/ml、79.86 pmol/L，灵敏度分别为85.00%、73.33%、65.00%，特异度分别为79.17%、68.33%、89.17%，ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.796、0.690、0.782。 在单项指标中，VEGF的诊断效能最高；VEGF、CA125、HE4 三项联合检测的AUC 为0.865， 灵敏度和特异度分别为71.67%、91.67%。 CA125 和HE4 联合检测的AUC 面积为0.806，灵敏度和特异度分别为83.33%和72.50%。 三项联合检测的诊断效能高于单独检测和CA125+HE4两项检测诊断效能。

图1 血清CA125、VEGF、HE4 单独和联合检测对卵巢癌的诊断价值

2.4 VEGF、CA125、HE4 联合联测对卵巢癌早期诊断的价值

在卵巢癌早期诊断（Ⅰ～Ⅱ期）诊断中，VEGF、CA125、HE4 三项联合检测的AUC 为0.813（95%CI：0.722～0.885），灵敏度为84.60%，特异性为93.00%。CA125 和HE4 两项联合检测的AUC 面积为0.703（95%CI：0.602～0.791）， 灵敏度为81.50%， 特异度为76.80%。 三项联合检测早期卵巢癌的诊断效能高于CA125+HE4 两项检测联合诊断（图2）。

图2 血清CA125+VEGF+HE4 和CA125+HE4 联合检测对卵巢癌早期（Ⅰ～Ⅱ期）的诊断价值

3 讨论

多种肿瘤标志物可用于卵巢癌的早期筛查，如糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等[6-8]。 但单项检测的灵敏度和特异度较低，因此卵巢癌的早期诊断多采用2 种或以上特异度较高的血清肿瘤标志物联合检测的方式进行，以此提高检出率。

本研究选择HE4、VEGF 和CA125 三种血清肿瘤标志物进行检测，以期对卵巢癌进行诊断。其中，血清CA125 对卵巢癌诊断的相关研究较多，它源于间质细胞及苗勒管衍生物。 CA125 属于高分子糖蛋白，正常组织中表达量很低，而在恶性肿瘤，特别是胃癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌等肿瘤组织的表达量显著升高，可用于这些癌症的辅助诊断[9]。此外，在妇科良性病变或盆腔炎中表达也升高[10]。HE4 是近几年发现的一种肿瘤标志物，与肿瘤的浸润、转移等密切相关[11]。 目前研究主要集中在该指标在卵巢癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤的疗效和预后评估的临床应用方面。肿瘤组织中新血管的生成是肿瘤的发生和进展的重要因素。 VEGF可促进血管内皮细胞增殖，增加血管渗透性，促进血管生长，是目前作为恶性肿瘤早期筛查诊断、肿瘤转移、疗效评估的重要指标[12]。VEGF 可能是调节正常和非正常血管增生的关键因子，在卵巢血管生成中起主要作用[13-16]。

本研究结果显示， 卵巢癌组的VEGF、CA125、HE4 水平高于对照组和卵巢良性疾病组，差异有统计学意义（P＜0.001）；卵巢良性疾病组的VEGF 水平高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），提示相比HE4 和CA125，VEGF 指标对卵巢癌良性疾病也有一定的诊断效果。在指标单独检测中，VEGF 诊断的灵敏度最高，诊断效能最高。当VEGF 水平为164.37 pg/ml时，其灵敏度和特异度均超过血清CA125。 因此VEGF血清检测可增加CA125 检测卵巢癌的特异度和灵敏度，并可与卵巢囊肿鉴别。 本研究结果显示，卵巢癌Ⅳ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ期患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。卵巢癌Ⅲ期患者的血清CA125、VEGF 和HE4 水平高于卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示三个指标联合检测可用作卵巢癌分期的辅助诊断。 三者联合诊断的AUC 为0.813，灵敏度为84.6%，三个指标联合检测对卵巢癌的诊断效能高于CA125+HE4 联合检测。

在卵巢癌早期检测方面， 目前CA125 和HE4 的表现并不理想。 如CA125 对早期卵巢癌的灵敏度较低，仅有50%～60%的检出率[17]。 现有的临床研究表明，HE4 检测早期卵巢癌虽然特异性稍强，但HE4 与年龄密切相关，绝经前后人群的HE4 具有显著差异，且灵敏度较CA125 低[18]。 因此目前临床研究多采用CA125+HE4 联合检测，可提高诊断效能。 但从目前报道的临床数据和本研究结果来看，CA125+HE4 联合检测的诊断价值，特别是早期卵巢癌的诊断价值仍然偏低， 而VEGF+CA125+HE4 联合检测的AUC 高于CA125+HE4 联合检测， 提示三个指标联合检测具有更好的诊断效能。

综上所述，本研究为将来在临床上采用大样本验证VEGF 作为早期诊断卵巢癌血清标志物的可能性提供了研究基础和假设， 可考虑VEGF 与CA125 和HE4 联合检测用于卵巢癌的早期筛查。具体情况还有待进一步大范围的临床数据研究。