敖 强 谢文秀 粟东云 武晨鹤 刘园静 罗宇玲

1.南方医科大学南方医院肿瘤内科，广东广州 510515；2.南方医科大学南方医院肝胆外科，广东广州 510515

肝癌一种致死性很高的疾病，在男性癌性相关性死亡原因中排第二位，在女性中排第六位，有70%～90%的原发性肝恶性肿瘤是肝细胞癌，由于肝细胞癌发病的症状较轻，且无特异性，患者被诊断为肝细胞癌时都已是中晚期。并且由于癌细胞的侵袭性，放疗和化学药物治疗通常比手术切除更有效果。经导管动脉化疗栓塞术 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是一种用于暂时阻断血液流向肿瘤部位的治疗方法，已经被证明对于不适合手术切除患者是有效的。然而肝动脉化疗栓塞术会产生相应的并发症，常见于发热、恶心呕吐、腹痛。研究表明，60%～70%的肝癌患者行TACE 术后会出现不同程度的恶心呕吐反应，主要原因包括化疗药物的毒副作用、肝脏功能差等，反复的恶心呕吐易导致患者水电解释紊乱、营养失调，从而使患者焦虑、压抑，降低治疗疾病的信心，又易引起患者恶心、纳差，形成恶性循环。因此，迫切需要对该类患者进行护理干预。目前国内对TACE 术后患者恶心呕吐的护理并没有最佳循证证据的预防及管理措施，也缺乏相应的科学方法培训。因此，本研究通过以循证为基础，检索评定出最佳护理依据应用于TACE 术后患者恶心呕吐的预防及管理，从而降低患者恶心呕吐发生率，提升护理满意度及护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月南方医科大学南方医院收治的120 例需接受肝动脉化疗栓塞术的原发性肝癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组60 例。两组患者的年龄、性别、止吐用药、术前焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表进行评分）、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已得医院伦理委员会审核后批准展开。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①诊断为肝脏肿瘤并行肝动脉化疗栓塞术；②年龄≥18 岁；③神志清楚；④预期存活率≥1年；⑤患者及其家属同意参与本次研究。

排除标准：①神志异常，意识不清；②患有消化道疾病、严重并发症患者；③口服阿片类药物或使用阿片类药物贴剂、颅内肿瘤转移患者；④中途出院、转科或死亡患者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 用常规护理模式，即疾病相关知识宣教，围手术期饮食指导、术后不良反应护理、用药护理剂常规心理支持。

1.3.2 试验组 在上述对照组常规护理基础上提供针对肝动脉化疗栓塞术后恶心呕吐并发症循证护理，措施如下。（1）确定临床问题：预防和管理肝动脉化疗栓塞术后患者恶心呕吐的最佳护理措施是什么。（2）成立循证护理管理小组： 循证项目小组成员共6 人，进行过系统性循证知识培训人员2 名，负责证据应用过程中质量监控及项目指导；科室护士长1 人，负责人员沟通、措施整改监督；护师3 人，负责数据收集及执行措施。（3）获取证据。通过文献检索Cochrane library、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Pubmed、英国指南库（British Guidelines）、加拿大指南库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库的相关指南、系统评价、综述、证据总结等文献。（4）制定与落实护理措施。①循证小组成员通过小讲课、微信平台、现场示范等方式，对护士就恶心呕吐相关穴位按摩、穴位敷贴透入治疗、心理干预相关知识、饮食宣教等进行讲解与培训，培训周期为一个星期，并进行现场考核。②提高护士宣教专业水平，减轻患者因手术带来的恐惧感、焦虑感，对手术所产生的并发症进行详细的讲解，并解释我们相对应所采取的措施，使患者增强治疗疾病的信心。③肝动脉化疗栓塞术前30 min 及术后次日起至1 周，进行穴位按压（前臂掌侧、掌长肌腱与桡侧腕层肌腱之间：耳穴、内关穴、合谷穴、足三里），患者感觉局部酸胀、发热为评估标准。④术前2 h 进食200～500 ml 流质饮食，术后2 h 清淡流质饮食，早期促进胃肠道蠕动，术后6 h 无不适情况下恢复正常饮食。⑤TACE 术后起始至术后24 h，予腹部热敷，水温50～60℃，每4 小时更换一次热水。术前心理干预，减轻患者焦虑情绪，对出现明显焦虑、抑郁的患者，结合临床症状进行药物干预，从而提高患者治疗依从性。术后采用姜末敷贴贴于神阙穴进行超声透入治疗，每12 小时1 次，每次40 min。

两组患者均接受为期2 周的护理干预。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者TACE 恶心呕吐发生率；②比较两组患者恶心呕吐持续时间；③通过自制调查问卷匿名填写方式收集关于接受护理措施的满意度调查，分别为非常满意、满意、不满意，患者自主选择。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%，问卷Cronbach's α系数为0.981，问卷回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组恶心呕吐发生率的比较

试验组患者发生恶心呕吐8 例（13.3%），对照组发生恶心呕吐26 例（43.3%），试验组的恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ=13.297，P＜0.001）。

2.2 两组患者恶心呕吐时间的比较

试验组患者恶心呕吐持续时间为（1.52±0.65）d，短于对照组的（3.69±1.26）d，差异有统计学意义（t=11.856，P＜0.001）。

2.3 两组患者满意度的比较

试验组对护理干预的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者满意度的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 基于循证的护理干预措施能有效减少TACE 术后患者恶心呕吐的发生

本研究通过对TACE 术患者进行术前穴位按摩、饮食调整、心理干预，术后进行穴位敷贴超声透入治疗、饮食干预、局部热敷，有效降低了该类患者术后恶心呕吐发生率，且试验组未发生呕吐患者比例达到了86.6%，试验组的恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），高于闵燕丽仅通过穴位按摩达到的效果（患者未发生呕吐率80%），且试验组患者恶心呕吐持续时间短于对照组（P＜0.05），患者的恶心呕吐持续时间显著缩短，从而减轻患者因持续恶心呕吐症状带来的不良体验。主要是由于本次研究的护理干预措施更加系统化，在以往研究中，多进行单一措施的干预，没有注重患者的整体性，在临床工作中，常面对的是患者多方面的因素，因此，提出更加科学、全面、切实可行的护理措施具有非常重要的意义。研究表明，肝动脉化疗药物栓塞术引发患者恶心呕吐原因包括化疗药物的副作用、肿瘤坏死大量物质释放入血，刺激呕吐中枢，肝功以及患者情绪变化等因素。因此对该类患者介入术后恶心呕吐的管理是一个综合性的管理，需制定一系列的护理干预措施进行干预。目前，随着循证医学在国内不断的发展，循证护理也在不断革新，基于循证的护理模式能够提供更加科学、可行性高的护理证据，使护理措施更加切合实际，保证护理实践的安全性及规范性，从而提高护理效果。基于此，本次护理实践通过建立循证实践小组，结合临床实际状况，对TACE 术后恶心呕吐发生的原因进行调查分析，针对主要原因进行相关证据检索，然后提取证据、转化证据及实施评价，通过循证小组对护理措施进行严格的监督及持续的整改，且对患者术前术后进行充分的评估，针对患者具体的临床症状，采取相对应的护理措施，从而保证循证护理实践可行性及实用性。

3.2 护士对基于循证的证据实施的依从性较好

本研究结果得出，护士对基于循证的护理措施满意度评价达到96.67%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于护士是最佳证据执行的一线工作者，护士的护理措施实施质量直接影响这本次研究的最终结果，因此本研究循证小组成员采用多种教学模式对护士进行预防TACE 术后恶心呕吐的护理措施进行培训指导，改变护士的常规护理理念及临床思维，并对TACE 术后预防恶心呕吐的方法措施及时更新，从而提高护士的专业素质，提高护理质量，更加有效的降低TACE 术后患者恶心呕吐的发生率。

综上所述，基于循证的规范化护理干预措施能有效的降低TACE 术后恶心呕吐发生率，且本次研究所制定的护理措施易操作，具有一定的实用性及可行性，但推广至不同医院科室，护理措施需根据各科室的具体情况进行过调整，使护理措施更加具有实用性。本研究是对TACE 术后患者恶心呕吐的一个综合性预防及管理研究，采取系统性的护理措施进行，干预，因此未对每项护理措施所产生的效果进行分析，后期将加大样本量对具体措施进行研究分析，使护理措施更加科学规范化。