贾雪芹 李文霞

广东省中医院手术室，广东广州 510000

乳腺癌是女性群体中发病率最高的恶性肿瘤性疾病，且患病群体越来越年轻化，不仅威胁到患者的生命安全，而且对其身心、家庭均造成严重困扰。随着乳腺癌诊疗技术的不断提高，患者的治疗有效率、长期生存率不断提高，手术治疗原则也从最开始的“单一的最大程度切除肿瘤病灶”转变为“肿瘤病灶切除兼顾患者心理、功能以及美容等”。乳腺癌保乳手术因能达到有效清除肿瘤病灶和保全乳房形态完整的双重治疗效果而被患者所接收，在临床中运用越来越广泛。在乳腺保乳手术中，自体组织移植进行乳房重建因可获得最佳的美学效果而成为首选的手术方式，其中背阔肌肌皮瓣移植是较常见的方式，具有组织切取方便、切口小且不影响背部功能和美观、操作方便等优势。在常规的乳腺癌保乳手术合并背阔肌乳房重建手术过程中，需要改变体位，使手术过程更加繁琐，且在体位改变过程中难以避免地会拖拉患者、摩擦或者挤压患者局部皮肤，增加了术中出血、局部皮肤损伤等并发症的发生风险。2021年10月广东省中医院手术室对1 例乳腺癌（右）患者进行不更换体位的乳腺癌保乳手术合并背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术，取得良好的手术效果，现对这1 例病例进行详细阐述并展开分析。

1 病历资料

患者，女，37 岁，因“发现右乳肿物1 个月”于2021年10月8日于广东省中医院收治入院。入院后，患者神清，精神紧张，右乳肿物，无红肿疼痛，未见发热恶寒等。既往体健，无内科疾病史和手术史，无吸烟等不良嗜好，未婚未育，无家族遗传病史。体格检查：双乳外观对称，乳头指向无改变，乳头无凹陷，双乳皮肤橘皮征（-），酒窝征（-）：右乳12 点乳头旁可触及一肿物，大小约3.5 cm×3.5 cm，质硬，边界不清，活动度一般，压痛（-）；左乳未及明显肿物。双腋下、双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。门诊乳腺ABVS检查结果示：右乳12 点乳头旁低回声肿块，BI-RADS 5 类；双乳低回声结节，BI-RADS3 类；双乳无回声区，BI-RADS2 类。疾病诊断：乳腺癌（右）。完善相关检验检查后，于2021年10月11日，在气管插管全麻下行乳房重建术应用背阔肌肌皮瓣（右乳腺）+前哨淋巴结活组织检查（右腋窝）+乳房象限切除术（右乳腺）+其他乳房成形术（右乳腺）+乳房腺体区段切除术（右乳腺）。

手术过程：①在可视喉镜下气管内插管麻醉成功后，常规消毒铺巾。②取右乳上方乳晕形切口，长约4 cm，依次切次切开皮肤、皮下脂肪组织至腺体层，根据术前B 超定位切除右乳肿物1 枚，大小约4.5 cm×4.0 cm，色灰白，鱼肉状，无包膜，质硬，标本送检。术中冰冻病理回报：（右乳肿物）浸润性癌。③重新消毒铺巾，于右乳外上象限皮下注射美兰及吲哚菁绿稀释溶液，扩大切除原病灶周围约1 cm 宽正常腺体，取原病灶周围切缘正上、内上、内侧、内下、正下、外下、外侧、外上、乳头后方、表皮后方组织10 处约0.5 cm×0.5 cm 标本，依次标记标本送检，术中冻报告：（右乳切缘7）小灶导管上皮不典型增生，（右乳切缘1-6、8-10）未见癌，再次切取7 号切缘送检，病理：（右乳切缘7 第二次）未见癌：于病灶四周及基底部放置银夹共6枚。取右腋下顺皮纹方向切口长约4.0 cm 切开皮肤皮下，沿蓝染淋巴管及淋巴结，沿淋巴结边缘切除前哨淋巴结，直径0.5～1.5 cm，质韧，边界清。送冰冻，结果提示：（右腋下前哨淋巴结）4 枚，均未见癌。④行背阔肌带蒂皮瓣移植术，按照术前画线，扩大腋下切口呈反“7”字型，电刀分离皮瓣，上方达肩胛下角上3 cm，下方达髂棘上5 cm，内侧为脊柱旁3 cm，外侧为背阔肌外缘，继续向外上分离使背部创面与前胸部创面相通，形成能够容纳肌皮瓣通过的皮下隧道，将右侧背阔肌深面从前锯肌及胸壁浅层剥离，将肌皮瓣经皮下隧道转移至乳房创面，将转移至背阔肌边缘固定于胸大肌表面，修整缝合。修剪皮瓣与皮下组织，将皮瓣与胸部创面边缘皮肤缝合。⑤创面彻底止血，清点器械无误，逐层缝合伤口，于腋下伤口放置引流管，接负压引流球，加压包扎，待麻醉复苏后生命体征平稳送返病房。

患者安全、 顺利完成手术，其中手术总用时5 h 33 min，麻醉总用时6 h 5 min；术中输液总量为1500 ml，出血量30 ml，尿量300 ml，术中生命体征和血氧饱和度在正常范围内波动，无术中出血、低体温、下肢静脉栓塞、神经损伤等术中并发症的发生，术程顺利，术毕安返病房。患者保乳和乳房形态重建成功，无手术切口肿瘤种植等并发症的发生。

2 讨论

2.1 手术室护理

2.1.1 术前护理

2.1.1.1 术前访视 术前巡回护士病房访视患者。该患者因被确诊为乳腺癌，担心疾病预后和自身形象，心理较紧张，对手术充满恐慌和焦虑。因此巡回护士在详细了解患者病情、个性化心理状态和护理服务需求后，详细向患者介绍手术医护团队、手术流程、手术注意事项、术后效果以及手术成功案例等，有效缓解患者的紧张、恐慌和焦虑心理，提高手术治疗配合度和手术治疗信心；同时满足其护理服务需求，为充分进行术前准备奠定基础。

2.1.1.2 术前准备 ①患者准备：术前遵医嘱使用抗生素静脉输注，注意在左侧上肢开通静脉输液通道；术前按要求进行禁饮禁食等胃肠道准备； ②物品准备：按手术需求准备好一次性小手术包、 小手术包配件、扩缝包、手术衣、乳腺吸刮电刀、吸引管、23# 刀片、6*14 小角针、1#45CM 丝线等手术用物，并注意仔细检查相关用物的有效日期、消毒灭菌情况、规格和数量等。③设备准备：仔细检查术中需要用到的仪器设备的功能、参数设置情况等，使其处于性能良好的待机备用状态。

2.1.2 术中护理

2.1.2.1 巡回护士术中配合 ①在手术室门口与病房护士做好交接护理，严格执行“三查八对”；②在患者进入手术间过程中，使用亲切的语言与患者交流，如介绍手术室环境和手术准备情况、再次简单交代手术过程、鼓励患者等，并注意观察其情绪波动情况，及时缓解患者因突然进入陌生环境和即将手术所造成的恐慌、紧张等负面心理。③将患者安置在手术床上，注意保暖、隐私保护和防坠床，并在骨突出处放置软垫以预防压疮发生。④遵医嘱进行插尿管操作，注意严格执行无菌原则，操作完毕后标识好插管深度、日期等，做好尿管的标示工作，并用透明胶布加固尿管和尿管标签，以防脱落。⑤摆放体位：协助患者取仰卧位，右上肢外展，并在腋下和颈部锁骨处用腋垫垫高30°。⑥检查FX 乳腺吸刮电刀，调节参数为3 档，功率40～45 W。⑦术中密切观察和记录患者的血氧饱和度、生命体征的变化情况，及时检查各种仪器设备的使用状况，并配合器械护士、医生完成手术。⑧待医生在患者腋下伤口处放置好引流管后，进行引流管标示，引流管标签为右乳（外侧）引流管、留置日期，且标签粘贴位置在敷料棉垫与连接引流管间，约距连接引流管接口处10 cm，最后再用透明胶布加固标签，以防脱落。

2.1.2.2 器械护士术中配合 ①备物： 一次性胸腹大包1、胸腹配件1、一次性中单2、手术衣1，剖腹包1、乳Ca 附加包1、灯罩、23# 刀1、丝线（1#、4#、7#）、乳腺电刀1、软吸管1、大手术薄膜1、中角针（7×17）、小圆针（7×17）、无菌划线笔、可吸收线（3/0、4/0、5/0）、导尿包、14# 尿管、引流球2 个、无菌皮尺、无菌划线，检查好物品的完好性和数量等。②递卵圆钳夹持点而康纱球依次消毒皮肤。③协助铺巾：递对折中单2 条在患侧腋窝和手下方，递打折治疗巾1 条包裹患侧上肢，递治疗巾4 条铺切口四周，递2 条中单分别铺在切口上方和下方，和医生一起铺大孔巾。④乳腺癌保乳手术配合：递电刀、吸引管、电刀清洁片、灯罩、皮钳固定；递23 号刀切开，腋下作一切口，沿亚甲蓝染色的淋巴结边缘切除淋巴组织并送快速冰冻检查，有尾纱拭血，乳腺吸刮电刀分离； 递中弯钳或直角分离，1号或4 丝线结扎或缝扎或电凝止血。⑤背阔肌带蒂皮瓣移植术配合：递无菌划线笔画线，扩大腋下切口呈反“7”字型，递电刀分离皮瓣，将右侧背阔肌深面从前锯肌及胸壁浅层剥离，将肌皮瓣经皮下隧道转移至乳房创面，将转移之背阔肌边缘固定于胸大肌表面，修整缝合。修剪皮瓣与皮下组织，将皮瓣与胸部创面边缘皮肤缝合。⑥递中弯放置引流管，角针7 号线固定于皮肤上。⑦与巡回护士一起清点器械、术中用物等，待数量无误后，递角针1 号线缝皮下，40 微乔缝皮肤。⑧递酒精纱球消毒皮肤，递酒精纱块和干纱块覆盖切口及引流管切口处，腋窝用大血垫填塞，覆盖棉垫数块，弹力绷带加压包扎。

2.1.3 术后护理

做好患者病情、安全核查后，将其转运至麻醉复苏室，做好麻醉后复苏护理。待患者麻醉清醒后，确认生命体征、病情、术口等无问题后送患者返回病房，与病房护士做好交接护理，向患者家属说明手术术中情况、患者当前状态、术后注意事项等，并安抚患者家属的紧张、焦虑心理。术后第1 天去病房进行术后访视，查看患者的术后术口、引流等情况，再次交代注意事项和术后康复配合事项等，向患者阐述术后坚持功能锻炼的重要性和必要性，鼓励患者按时按量完成术后康复锻炼，争取术后快速康复。

2.2 手术室护理难点

术中体位管理在乳腺癌保乳手术合并背阔肌乳房重建术中十分重要，体位摆放不仅要充分暴露术野，即乳房、患侧腋窝以及需移植的背阔肌部位，方便医生手术操作，同时又要预防臂丛神经损失、淋巴水肿等术中并发症的发生。在常规的乳腺癌保乳手术合并背阔肌乳房重建手术过程中，往往是在进行乳腺癌保乳手术时给予患者取平卧位和患侧上肢外展位，继而在进行背阔肌肌皮瓣采集时更换为健侧卧位，最后进行乳房重建时再次更换为平卧位，整个手术中需进行2 次体位改变行动，不仅增加了术中工作程序，影响手术进程，且增加了术口出血、神经损伤等术中并发症的发生风险。本案例中根据乳腺病灶切除范围，在手术开始前协助患者取仰卧位，右上肢外展，并在腋下和颈部锁骨处用腋垫垫高30°，充分暴露需移植的背阔肌带蒂皮瓣部位，使体位护理一步到位，后续在背阔肌带蒂皮瓣移植过程中不需进行体位改变，减少了手术程序和工作量，同时也降低了因体位改变过程中拖拉、摩擦等可能造成的术口出血、局部皮肤破损等术中并发症的发生风险，且手术用时较常规手术缩短了20 min。因此，不更换体位的乳腺癌保乳手术合并背阔肌肌皮瓣移植乳房重建术是值得进一步研究和推广的手术方式。

3 小结

乳腺癌是严重影响患者生理和心理状态的恶性肿瘤，手术治疗是其目前首选且最主要的治疗方式，其中乳腺癌保乳手术的临床开展率已成为乳腺癌治疗水平的重要衡量标志之一。虽然乳腺癌保乳手术的技术日益成熟，临床开展率也不断提升，但术后仍容易出现一些问题，如双侧乳房形态或位置不对称、患侧乳房凹陷等，严重不符合美学要求和美容效果，进而乳房保乳术合并乳房重建术应运而生。背阔肌作为人体肌肉组织中最大的一块扁肌，可为乳房重建提供足够尺寸的肌肉组织，充分满足保乳手术后乳房缺损修复的需求。因此，乳腺癌保乳手术合并背阔肌乳房重建术成为比较受医护人员和患者认可的手术方式。本案例中进行的是背阔肌肌皮瓣移植，保留了背部皮瓣的完整性，进而对患者背部形态和功能的影响较小，避免了患者因背部皮肤缺损而带来的自身形象受损和心理负担。

此外，本研究还发现，在术前对患者的心理进行有效评估和护理干预，可明显缓解患者对手术的恐慌、担忧、紧张等负面心理，进而提高患者的手术治疗信心和手术积极配合度。因此，作为手术室护理人员，在不断提高和规范自身专业技能的同时，还应关注患者的心理状态，不断强化护患沟通能力和心理护理水平，提高手术安全意识和安全管理，为手术安全、顺利完成保驾护航。