文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

葛均波院士介绍我国心血管病介入治疗情况

由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）”开幕式，5月27日以线上方式举行，OCC 2022 采用全线上形式将18 个频道25 个论坛的306 场、1415 个学术报告完整搬上云端。

大会主席、 中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授在致辞中说，作为我国心脏病学领域的年度盛会，会议不仅承载着传递学科最新进展、引领行业发展潮流的重要使命，而且肩负着促进医学知识普及、提高人民健康素养的神圣职责。为此，OCC 2022 精心准备了学术讲座、指南解读、手术录播等内容，以及专题辩论、病例大赛、国际联合论坛等不同的会议形态，涵盖冠心病、血脂-动脉粥样硬化、高血压、心脏节律、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病等各个亚专科。中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院韩雅玲教授表示，这次会议汇集国内外心血管病领域的优秀专家，聚焦前沿创新话题，深入解读发展趋势，以丰富多元的形式围绕新技术、 新理念、新发展展开充分的讨论和交流，不仅是一个专业性的学术会议，更是一个心血管病专家之间共同交流的渠道和合作共进的平台。

心磁技术正处于从技术跨入临床关键阶段

5月27日，中国心磁技术专家协作组在OCC 2022 上正式成立。葛均波院士介绍，早期的心磁技术需要非常大的磁头和屏蔽室，由于成本高昂、技术有待完善等原因，普及度不高。近年来随着技术发展，心磁技术于2020年在美国获得FDA 突破性医疗器械认证，我国以中国科学院上海微系统与信息技术研究所为代表，实现了无屏蔽磁探测技术，走在了国际前列。目前，心磁技术在国内刚刚走向临床，急需医工结合，为推动临床科研及应用，还依托中国心血管健康联盟成立了中国心磁技术专家协作组。

葛均波院士认为，医学与物理的发展是分不开的，与心电图、超声波、伦琴射线一样，心磁图仪也是一个具有重要意义的医工结合产物。相较于其他心脏检查，心磁图仪探测的是人体的磁场，具有无创、无接触、无辐射、无需注射药物、成像快捷、灵敏度高等优点，而灵敏度高就伴随着噪声大，因此需要将其中有益的信息提取出来。中国心磁技术专家协作组汇聚了国内心血管领域众多学科带头人，相信协作组的成立将大大推动国内乃至国际心磁的科研与应用。

中科院上海微系统所所长谢晓明教授表示，中科院上海微系统所15年前从零起步，目前已实现心磁技术的完全自主知识产权，心磁技术正处于从技术跨入临床的关键阶段。中国心磁技术专家协作组的成立，将架起技术与临床之间的桥梁，实现中国心磁技术的跨越式发展。

上海市第六人民医院沈成兴教授介绍了心磁技术的国内发展历程和中国心磁技术专家协作组组织架构及任务规划。协作组由葛均波院士和谢晓明所长担任组长，73 位专家成员由来自全国16 个省市的顶级心血管临床专家及医工专家组成，协作组将围绕临床科研、应用规范、普及推广和技术迭代四大任务，多层面开展工作，推动我国心磁技术发展，为国际心磁图仪发展贡献中国力量。

中科院上海微系统所张树林研究员介绍了心磁技术最新进展。心磁图仪是一种通过检测人体心脏磁场进行成像分析的心脏功能学检查手段，其主要的技术挑战是需要在数百万倍背景磁场下探测极其微弱的心磁信号。心磁图仪以其早期、无创、精准、便捷的特点，在心肌缺血功能学评估方面具有很好的应用前景，能够帮助医生在早期发现患者心肌缺血，为病情危重、造影剂过敏以及无法接受放射影像学、运动负荷试验等检查的特殊人群患者，提供了一个全新的检查选择。经过十余年攻关，我国成功实现了无屏蔽磁探测技术，国际上首次采用八维降噪完成全电动控制下的心磁图扫描检查。同时，面向临床需求开展了成像、 参数、诊断及定位分析，并通过AI 深度学习实现了心肌缺血的高精度诊断和不同波段心磁图的诊断分类，初步完成了心肌缺血功能定位。下一步将继续深化心磁临床科研，完善诊断分析模型，通过与医工结合研发新一代仪器。

上海市第六人民医院马健教授介绍了心磁临床进展，主要是开展了心磁图在冠脉微循环障碍（CMVD）诊断中的应用研究，建立了CMVD 诊断预测模型，敏感度达到89.57%，特异度达84.81%，表明心磁有很大潜力成为CMVD“一站式”诊断评估手段。同时，在临床探索了心磁图在心肌缺血功能定位和冠心病术后的随访应用，结果显示心磁图有望成为心脏康复后心功能无创随访和心脏疾病风险评估的又一全新检查方式。上述研究目前已经累积2500 余例研究数据，后续将深化相关研究，通过丰富的循证医学证据为心磁图仪的普及应用提供支撑。

持续推进PFO介入治疗

近年来随着先心病介入治疗领域的快速发展，临床医师对卵圆孔未闭疾病（PFO）的认知也发生了显著改变，逐渐认识到不明原因的脑卒中、 偏头痛等与PFO 存在一定关联。在OCC 2022 结构性心脏病论坛举办的“PFO—心眼之门”专题会上，与会专家分别介绍了PFO 封堵策略选择，封堵器选择、术后抗栓治疗以及并发症预防等，并指出持续推进PFO 介入治疗工作和对新型可降解封堵器安全性、有效性的进一步检验，将是未来PFO 介入领域的发展趋势。

广东省人民医院张曹进教授在“基于超声参数的卵圆孔未闭封堵器选择”的报告中，结合大量影像学图像介绍了封堵器选择目标，强调了TEE 检查PFO 和介入术中PFO 解剖学评估需要了解的信息以及这些信息给临床医师的指导作用。PFO 封堵是左房盘和右房盘把原发和继发隔夹在一起，因此选择PFO 封堵器应满足以下目标：设备内皮化后完全减少左向右分流； 避免失真的PFO 解剖结构变形而增加分流；避免封堵器过小而增加器械栓塞风险；避免封堵器尺寸过大导致的风险。封堵器不匹配可能导致多种并发症发生，如封堵器太大，盘面不能很好地平直，设备边缘撞击相邻结构可能会影响二尖瓣、肺静脉以及心房顶的正常工作状态；如封堵器太小，可能会导致右房盘的主要部分滑入隧道、血栓形成以及不能完全关闭PFO等情况，因此选择合适的封堵器尤为重要。术中操作也是PFO 封堵术成功的重要因素，为确保植入封堵器稳定性，术中要进行推拉试验并在造影和超声下仔细观察，验证两个盘之间有房间隔组织存在，评估封堵装置是否有缺损，还要通过彩色多普勒或声学造影观察封堵有效性。

武汉大学中南医院张刚成教授在报告中介绍了可降解PFO 封堵器的应用前景。张刚成教授介绍，医用可降解材料有三种降解机理，即生物的细胞增长使物质发生机械性破坏；微生物对聚合物作用产生新的物质； 酶的直接作用，微生物侵蚀高聚物从而导致裂解。与传统PFO 封堵器相比可降解封堵器有诸多优势，如仅作为临时植入物，最终会降解消失；无“术后”之忧，可降解封堵器被自身机体组织吸收代谢后，缺损部位完全由自身组织修复，避免了金属留存体内带来的远期并发症；安全可控，制作可降解封堵器产品的原材料生物相容性好，封堵器植入人体后降解速率和强度均可控；“和谐共存”，无金属的可降解材质在患者缺损部位通过“临时桥梁”完成组织修复后，能再次对心腔进行其他介入手术治疗并接受MRI 强磁检查。国产封堵器正在以实现“中国智造、国际原创”为目标，或可实现弯道超车。其在血栓形成、心律失常、发热、心包积液、残余分流等发生率方面显著低于国际报道的类似产品，但还需对各类生物可降解封堵器进行长期疗效和安全性的评估。

广西壮族自治区人民医院伍广伟教授结合相关临床指南探讨了PFO 封堵术后抗栓治疗策略。伍广伟教授介绍，国内外指南均强调要积极防治封堵器血栓形成且防治方案多种多样，何种方案更合适、更理想，目前在认识上尚未完全统一，争议的焦点主要集中在如何抗凝、抗血小板治疗，这与目前不清楚封堵术后凝血机能的规律及其机制有关。伍广伟教授强调，FPO 封堵术后要注重定期随访，警惕封堵器血栓形成，超声心动图能够观察到血栓形成的大小、部位和活动度，建议对先天性心脏病封堵术后患者于术后1、6 和12 个月进行经食管超声心动图检查；对于凝血状态异常、缺损较大，或合并房颤、房间隔膨出瘤的患者，术后6 个月内应加强超声随访，以便及时发现血栓形成，如血栓移动度较大或有发生脱落危险者应考虑外科治疗。中国《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》 建议，患儿介入术后可服用阿司匹林3～6 个月，每天3～5 mg/kg，以预防血栓形成，由于介入治疗中出血和血栓栓塞事件仍会发生，故需持续有效监测抗血小板治疗。

关注冠脉血运重建领域研究新成果

2021年12月，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏学会（AHA）、心血管造影和介入学会（SCAI），于Circulation 和JACC 上共同发表了《2021 冠状动脉血运重建指南》。在OCC 2022 上，大会执行主席、上海市医学会心血管病分会主任委员、复旦大学附属中山医院钱菊英教授从提高冠脉血运重建公平性，医患共同决策；术前评估及多学科心脏团队合作；病变严重程度的评估；STEMI 患者的血运重建；NSTE—ACS 患者的血运重建；SIHD 患者的血运重建； 首选PCI或CABG 的情况； 特殊人群血运重建；PCI 的一般手术问题；PCI 的药物治疗等十个方面，对《2021 冠状动脉血运重建指南》相关内容进行解读。

钱菊英教授表示，以病变严重程度评估为例，使用冠脉造影进行病变严重程度评估，SYNTAX 评分仍是目前使用最广泛的指导多支病变患者血运重建方式的风险评分工具，但存在评分繁琐和观察者变异性大，缺乏临床变量等问题，因此全面考虑影响手术成功率和影响预后的解剖学复杂因素非常重要。使用冠脉生理学进行病变严重程度评估，FFR 和iFR 是两种最常用的评估病变严重程度的生理学方法，FAME2 研究中，在FFR异常的患者中行PCI，在死亡、心梗或紧急血运重建方面优于药物治疗。使用腔内影像学进行病变严重程度评估，IVUS 特别适用于累及左主干的病变，在这些病变中由于血管重叠或缩短，冠脉造影的准确性受到限制，IVUS 可提供详细的横截面图像，可准确评估病变特征包括管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架的贴壁和膨胀等。

钱菊英教授对《2021 冠状动脉血运重建指南》十大要点进行了概括总结：一是冠心病患者的血运重建策略应根据临床适应证决定，不应根据患者的其他情况决定。二是强调多学科心脏团队在制定患者血运重建策略中的重要性，应以患者为中心。三是对于有严重左主干病变的患者，相对于药物治疗，CABG 可以提高生存率；对于冠脉解剖复杂性为中低程度的左主干病变患者，与药物治疗相比，行PCI 是提高患者生存率的合理选择。四是对于左室射血分数正常的三支血管病变稳定型冠心病（SIHD）患者，CABG 可能是提高患者生存率的合理方式，PCI 的生存获益尚不确定，具体血运重建方式应考虑病变复杂程度、技术可行性和心脏团队的讨论结果。五是对于除前降支外第二重要的且具有明显狭窄的冠脉血管的血运重建，相比于大隐静脉，使用桡动脉作为外科血运重建的桥血管是更好的选择。六是无论是急性冠脉综合征（ACS）或SIHD 接受PCI 的患者，桡动脉入路应作为首选，与股动脉入路相比可以减少出血和血管并发症风险，对ACS 患者可降低死亡风险。七是SIHD 患者PCI 后短期双联抗血小板治疗（DAPT）可以降低出血事件风险；综合考虑再发缺血和出血事件风险后，部分患者可以在DAPT 治疗1～3 个月后停用阿司匹林，安全过渡到P2Y12受体拮抗剂单药治疗。八是在STEMI 患者中，建议对严重狭窄的非罪犯血管进行分期PCI 以改善预后，其中在做急诊PCI 时同期进行非罪犯血管PCI，应仅限于病变不复杂且肾功能正常的稳定患者，对心源性休克的患者进行同期非罪犯血管PCI 是有害的。九是对于糖尿病合并冠脉多支血管病变的冠心病患者，建议心脏团队讨论最佳的血运重建策略，除非患者情况不适合，糖尿病合并三支病变患者血接型CABG 术。十是接受外科手术的患者建议使用胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者的外科手术风险，SYNTAX 积分对治疗决策的意义不清楚，因为其计算方法存在研究者差异，且缺乏临床因素考虑。

血脂管理可显著降低心血管事件风险

胆固醇是动脉粥样硬化发生的根本原因，防治动脉粥样硬化已经成为21 世纪提高我国居民健康水平的重要指标之一。在OCC 2022“血脂—动脉粥样硬化论坛”上，中南大学湘雅二医院心血管内科赵水平教授在题为“理想胆固醇水平人群为何仍有动脉粥样硬化的发生”的报告中介绍说，胆固醇以脂蛋白形式进入血管壁内是动脉粥样硬化发生的必备条件，含有apoB脂蛋白特别是低密度脂蛋白（LDL）是动脉粥样硬化性心血管病致病“元凶”或称病因，其他危险因素都只是“帮凶”，因此胆固醇会直接引起动脉粥样硬化性心血管病。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化启动器、 进展、并发症等阶段均起重要作用。1913年俄国病理学家阿尼茨科夫（Anitschkow） 使用富含胆固醇的葵花油喂养兔，在短短的70 天内就发生了动脉粥样硬化，从而成功了建立了世界上首个动脉粥样硬化动物模型，开创了动脉粥样硬化机制探索的里程碑。动脉粥样硬化是一种“年轻”的疾病，家族性高胆固醇血症（FH）患者由于存在先天的胆固醇代谢基因缺陷，导致其LDL受体数量减少或功能异常。这类患者体内胆固醇含量尤其是LDL-C含量远高于正常人，使得患者皮肤上存在大量黄色瘤，他们往往在青少年甚至儿童时就因冠心病心肌梗死而夭折。动脉粥样硬化斑块的形成是一个缓慢的过程，富含胆固醇脂蛋白（主要是LDL）穿内皮细胞转运是动脉粥样硬化的初始步骤，具体表现包括：一是LDL 是血浆中最丰富的致动脉粥样硬化脂蛋白； 二、LDL 也是胆固醇向内壁内转运的关键载体；三、LDL 穿内皮细胞转运不但是动脉粥样硬化发生的初始步骤，也是LDL 发挥致动脉粥样硬化作用的必有过程。

赵水平教授指出，动脉粥样硬化的形成过程在一定程度上是可以逆转的，但是随着年龄的增长以及动脉粥样硬化不断发展，这种可逆转趋势越来越弱。因此，在全生命周期中保持较低的血脂水平，尽量减少LDL 和其他apoB 脂蛋白累积暴露，有可能显著改变动脉粥样硬化斑块的进程，并大大降低心血管事件的终生风险。对于50～70 岁人群来说，降低1.0 mmol/L（40 mg/dl）LDL-C，可将心肌梗死风险降低25%，如果能够在整个生命过程中均保持低水平的LDL-C，将比晚年降脂治疗健康获益更大。尽管大多数人一生中均可能发生动脉粥样硬化，但并非所有人都将不可避免地发生冠心病或者缺血性心血管事件，或者说在人群中广泛发生动脉粥样硬化这一背景下，仅有部分人群会遭受冠心病困扰。对于个体“理想”的胆固醇水平来说，具体就是含胆固醇的脂蛋白不进入动脉壁内，或含胆固醇的脂蛋白不在动脉壁内滞留。

首都医科大学附属北京安贞医院刘静教授在题为“血脂管理要趁早 多早算早”的报告中强调，“坏胆固醇”即LDL-C 是血脂管理的首要目标，已有许多研究证实，LDL-C 水平降低与动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低有关。对于何时开始干预LDL-C，可以将ASCVD 的风险作为一把衡量LDL-C 的尺子。基线ASCVD 风险越高时，降LDL-C 治疗预防事件数就越多；卫生经济学研究也显示总体风险越高时降LDL-C 治疗的费效比越好，因此，国内外指南均推荐将总体危险评估作为血脂管理决策的基础。2016年的《中国成人血脂异常防治指南》就已提出了早期预防的理念，对于55 岁以下ASCVD 的10年风险中危的人群要评估其余生风险，2018年美国AHA/ACC 指南提出了针对不同年龄的患者ASCVD 风险要进行分段评估。刘静教授同时认为，尽早发现和治疗高胆固醇血症可以显著降低心血管病终生风险，特别是对于FH 患者而言。高胆固醇血症儿童和青少年应坚持健康的生活方式，知晓高胆固醇的危害并给予合适的治疗。

中国T EER 发展步入“快车道”

5月28日，OCC 2022 特别设置中国TEER 十周年纪念活动，与会专家共话经导管缘对缘修复（transcatheter edge to edge repair，TEER）的过去和未来。

1991年，TEER 概念问世；2003年，世界第一例TEER 手术临床应用成功；2012年5月26日，中国首例TEER 手术在第六届东方会上成功完成，实现了中国TEER 从零到一的跨越，中国心脏介入治疗史翻开了新的篇章。2012—2022年，经过十年的探索与发展，TEER 技术在中国逐步成长起来，中国二尖瓣介入治疗进入高速发展的阶段。作为国内首例TEER 手术的亲历者，葛均波院士介绍说，二尖瓣修复技术和经导管主动脉瓣置换技术应用于临床已均有20年，但两相比较，目前全球经导管主动脉瓣置换术开展超过126 多万例，而二尖瓣修复技术只开展了17 多万例，两项技术20年的发展差距如此巨大，究其原因是二尖瓣反流从操作、器械、患者评估等方面还存在一定的挑战。

葛均波院士对TEER 中国十年发展进行了系统性总结。中国TEER 起步于2012年，2012年5月26日，虽然浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队在2013年10月至2014年3月完成了十余例MitraClip 手术，积累了一定的经验，在推动中国二尖瓣介入发展的历程中，起到了不可替代的作用，但由于国内无器械可用的现状，中国整体TEER 的发展一度停顿。直到2018年，复旦大学附属中山医院采用全球首创术式及国产器械ValveClamp，完成了全球首例经心尖二尖瓣夹合术；2020年，王建安教授团队应用Dragonfly 成功完成了我国第一例经股静脉二尖瓣缘对缘修复术；2020年6月，MitraClip获批在国内上市；2021年1月6日，阜外医院潘湘斌教授团队完成MitraClip 系统在中国大陆获批后的首例临床应用。上述几个重要时间节点，记录了中国TEER 从无器械可用到国产器械蓬勃发展的十年发展。截至2022年5月20日，国内20 个省份的66 家医院，开展近300 例MitraClip 手术，多种中国的二尖瓣创新器械也如雨后春笋般出现，不断给临床带来惊喜。

葛均波院士表示，内外科是一个团队，不分你我，真正目的是救治患者。相信随着技术越来越普及，器械不断发展成熟，将有更多医院能够加入经导管瓣膜治疗事业中，使更多患者受益。TEER 学习曲线较长，对超声要求高，推广任务繁重，规范化培训是技术发展的必要因素，相信随着国产TEER器械相继进入临床并将上市，必将推动我国TEER 广泛开展。