刘恒良 姜鹏君 陈 佩 邵 明 龚颖生 张 卓

华中科技大学协和深圳医院肛肠外科，广东深圳 518052

由于肛门部位的特殊性，肛肠外科术后伤口呈开放性敞开，常规清创换药是其治疗的最常见方法，对于肛肠外科术后大面积伤口，因其术后创面广、愈合慢、痛苦大等，严重影响患者生活质量，为减轻患者痛苦，寻求一种加速康复的治疗方法，是肛肠外科医生亟待解决的难题，本研究探讨自2018年来将银离子藻酸盐敷料结合负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术的双重优势应用于肛肠外科术后大面积伤口患者取得的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年5月华中科技大学协和深圳医院（以下简称“我院”）收治的120 例肛肠外科术后大面积伤口患者，采用电脑随机分组法分为观察组与对照组，每组各60 例。观察组中，男37 例，女23 例；年龄18～65 岁，平均（38.1±15.2）岁；其中肛周脓肿19 例，复杂肛瘘25 例，肛周会阴部坏死性筋膜炎4 例，化脓性汗腺炎6 例，藏毛窦6 例；平均创面面积（35.1±7.2）cm。对照组中，男35 例，女25例；年龄19～62 岁，平均（42.2±11.9）岁；其中肛周脓肿20 例，复杂肛瘘23 例，肛周会阴部坏死性筋膜炎5例，化脓性汗腺炎7 例，藏毛窦5 例，平均创面面积（37.2±5.4）cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合本研究制定肛肠外科术后大面积伤口（创面面积5 cm×5 cm～10 cm×10 cm，平均6.3 cm×6.5 cm）疾病的诊断标准；②患者年龄18～65 岁。排除标准：①不符合肛肠外科术后大面积伤口诊断标准者；②高血压、心肺功能严重不全及糖尿病等未得到有效控制者；③对银离子及一次性耗材过敏者；④局部有活动性出血者、孕产妇、依从性差不配合治疗者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均对本研究知晓并签署知情同意书。

1.2 方法

观察组采用银离子藻酸盐敷料结合VSD 治疗。自术后1 d 起，用双氧水、生理盐水及碘伏依次清洗创面，取银离子藻酸盐敷料[康乐保（中国）有限公司，型号：3755]根据伤口面积及形状剪至超过创缘1～2 cm大小紧贴于伤口表面，外层无菌纱条填塞，1～2 d/次，治疗时密切观察伤口情况，如发现引流不畅及坏死组织及时清创处理，持续一周左右，伤口床基底100%红色组织，根据伤口大小及形状对VSD 装置（武汉维斯第医用科技有限公司，型号：VSD-C-1-15×1×1）所用一次性耗材进行裁剪，医用海绵材料完全包裹引流管的端孔及侧孔，使VSD 敷料完全覆盖创面，不留死腔，清洁干燥创面周围皮肤，将透明贴膜呈“叠瓦式”全部覆盖封闭医用泡沫材料及创缘正常皮肤3～4 cm的范围，引流管接三通管，1 根引流管接病房中央负压装置，设定负压值在－100～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的循环模式吸引，密切观察创面及引流情况，生理盐水及糜蛋白酶直三通管另1 根引流管注入间断冲洗，3～5 d 拆除VSD 装置，重新更换VSD 敷料，直至肉芽组织红润平整再行银离子藻酸盐敷料继前治疗，进行创面后期修复，直至伤口痊愈。

对照组自术后1 d 起，采用常规清创换药治疗，行复方多粘菌素B 软膏（浙江日升昌药业有限公司，国药准字H20061269）纱条填塞，具体换药频率依据伤口清洁程度而定，一般为1～2 次/d，直至伤口痊愈。两组患者伤口清洗及清创方法相同，为避免操作和测量误差，所有研究对象的治疗均由同一专科副主任医师完成。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者临床疗效、术后疼痛强度、伤口清创及换药次数、愈合时间、不同时期创面愈合率及血清炎症因子表达等情况。①临床疗效：所有患者随访观察半年，参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行评价，统计治疗效果。治愈：临床症状、体征完全消失，病灶彻底切除，创面愈合；有效：临床症状、体征明显改善，病灶基本切除；无效：临床症状、体征无明显改善，病灶仍然存在或复发。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②术后伤口疼痛评分： 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者术后3、7、14、21 d 治疗时疼痛程度进行评估。具体方法：在纸上画一条10 等分的横线，横线一端为0，表示无痛另；一端为10，表示剧痛; 让患者在横线上标出疼痛程度相对应的数字。③不同时期创面愈合率的比较：测算术后1、7、14、21 d 创面面积，并计算术后7、14、21 d 创面愈合率。创面面积测算方法：采用带有刻度的透明薄膜贴纸平铺于创面，用彩笔标记创面边缘，再将透明薄膜贴纸取下测量出长度和宽度，计算创面面积（长×宽），单位为cm。创面愈合率=（术后1 d 创面面积-当前创面面积）/术后1 d 创面面积×100%。④伤口清创次数、换药次数及愈合时间：自手术日开始计算，至伤口完全皮肤覆盖的清创次数、换药次数及愈合总时间。⑤不同时期血清炎症指标情况比较： 分别在术后1、7、14 d两组患者清晨同时间点空腹抽肘静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞计数（white blood cell count，WBC）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等表达水平，试验由同一检验医师按照试剂盒说明进行操作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗总有效率的比较

两组的总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组术后3、7、14、21 dVAS 评分及创面愈合率的比较

两组患者术后3、7、14、21 d 的VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后7、14、21 d的VAS 评分低于前一时间点，创面愈合率高于前一时间点，且观察组术后3、7、14、21 d 的VAS 评分低于对照组，创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后3、7、14、21 d VAS 评分及创面愈合率的比较（±s）

2.3 两组伤口清创次数及换药次数、愈合时间的比较

观察组清创次数及换药次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组清创次数、换药次数及愈合时间的比较（±s）

2.4 两组术后3、7、14、21 d 血清炎症指标变化情况的比较

两组患者术后1 d 的WBC、hs-CRP、IL-6 及TNF-α 表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于术后1 d，术后14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于术后7 d，观察组患者术后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后3、7、14、21 d 血清炎症指标变化情况的比较（±s）

3 讨论

肛肠外科是普通外科的一门分支学科，我国肛肠疾病的发病率达59.1%，好发于各年龄层次，有症状的患者常需要手术治疗才能治愈。由于手术部位为污染区域，且为开放性创面，根据我院肛肠外科历年来手术患者统计，符合本研究制定的术后大面积伤口诊断标准的患者比例约占总住院手术患者10%～12%，常见疾病主要为：肛周脓肿、复杂肛瘘、肛周会阴部坏死性筋膜炎、化脓性汗腺炎及藏毛窦等，对于此类开放性大面积创面，临床上常采用常规清创换药，需要多次反复的清创及搔刮，愈合时间长，痛苦大，严重影响患者身心健康，甚至因此而耽误治疗。

目前加速康复外科理念逐步应用于各临床外科疾病的围手术期，但在肛肠外科的应用尚未得以普及。本研究针对肛肠外科术后大面积伤口患者采用了银离子藻酸盐敷料结合VSD 技术的加速康复治疗方案，结果表明，现代新型生物材制结合新型引流技术更有利于患者康复，减轻了痛苦。本研究前期采用银离子藻酸盐敷料换药，主要是为后阶段行VSD 治疗做好伤口床准备。银离子藻酸盐敷料是根据湿性环境下伤口愈合理论研制而成的一种特殊的新型敷料，该敷料换药时形成藻酸盐纤维，既可填充腔隙，消灭潜在死腔，又可锁住吸收的渗液和细菌形成柔软的水凝胶团，更换敷料时只需生理盐水浸湿便可整块轻松取下；并在渗出液存在的湿性环境下释放银离子，使其与细菌脱氧核糖核酸结合，有效抑制细菌生长繁殖，从而达到持续广谱抑菌的效果，降低的伤口感染的风险； 同时银离子还可以改善伤口周围组织的微循环，促进凝血及组织细胞增生，减轻局部瘢痕形成。待伤口床基底100%红色组织，已为后阶段行VSD 治疗做好了准备。近年来国内外诸多学者将VSD 应用于各种急慢性复杂创面的治疗和促进移植皮肤的成活前伤口床准备方面取得了良好的效果，特别是特殊部位创面（如会阴部、骶尾部）的临床治疗，如姚元章等报道VSD 技术广泛应用于各种较大面积软组织缺损、撕脱及Polykandriotis 等将VDS 应用于手外伤病人均取得良好疗效。VSD 技术可以使湿性密闭伤口局部微环境处于一种相对低氧状态，在此环境下刺激巨噬细胞释放各种生长因子，使其表达处于较高水平，有利于细胞增殖分化和加快移行速度，加速纤维母细胞及新生毛细血管的形成，使伤口愈合加快。VSD 技术通过可控负压从点状引流扩展到整个面全方位引流，能够随时将腔隙及创面分泌物及时排出，促进整个创面平整愈合，避免了常规换药时局部创面肉芽过度生长，同时隔绝创面与外界的感染机会，操作简便，疗效明显优于常规换药治疗，该技术已成为外科多种创面的标准治疗模式。通过参考大量文献和分析创伤外科、骨科及烧伤整形科等科室取得的疗效，鉴于肛肠外科与以上科室有异曲同工之处，本研究采用银离子藻酸盐敷料结合VSD 技术运用于肛肠外科术后大面积患者，通过观察对比，两组患者基本资料均衡，均能达到临床疗效，无明显的差异性；两组不同时期VAS 评分及创面愈合率的比较，观察组在藻酸盐敷料结合VSD 技术的干预下，VAS 评分明显较低，清创及换药次数较少，创面愈合率快，愈合时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1、7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IL-6 是免疫调节细胞因子，具有抗炎作用，TNF-α 则可强化、粘附及激活白细胞，并释放大量组胺，随着治疗时间推移，对比各治疗阶段时间点以上各炎症因子表达水平，观察组均较对照组下降较快，说明银离子藻酸盐敷料结合VSD 技术对肛肠外科术后大面积伤口患者血清炎症因子影响明显，抑制炎症反应，有利于促进患者伤口恢复。本研究通过各项数据的观察对比，为优化加速康复外科理念在肛肠外科术后大面积伤口加速康复方面提供参考依据。

综上所述，本研究结合银离子藻酸盐敷料和VSD技术的双重优势，在肛肠外科术后大面积伤口的临床应用，可大大减少清创和换药次数、减轻患者疼痛、加快康复愈合时间、降低炎症因子水平，有很好的临床应用前景，值得临床广泛推广。