邴丽娟 韩 娜 唐玉英▲ 郑东丽 穆善善 李倩倩

1.兰州大学第二医院小儿风湿免疫科，甘肃兰州 730030；2.兰州大学第二医院核磁共振科，甘肃兰州 730030

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是儿童时期最常见的系统性小血管炎之一，以可触性皮肤紫癜、关节肿痛、消化道症状（腹痛、便血）和肾脏受累（血尿、蛋白尿）为主要临床表现，中枢神经系统受累罕见。可逆性后部脑白质病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是由多种病因引起的以中枢神经系统受损为主的一种急性临床-神经影像学综合征。临床表现以头痛、癫痫发作、视觉障碍和意识状态突然改变为主，神经影像学主要表现为双侧大脑后部区域（顶叶和枕叶）白质受累为主的可逆性血管源性水肿。PRES 的病因复杂多样，儿童PRES 最常见的危险因素是高血压、肾脏疾病、自身免疫疾病等基础疾病，以及细胞毒药物及生物制剂的应用。RPES属HSP 的罕见并发症，目前报道较少。本研究回顾分析2019年5月至2021年2月诊治的2 例HSP 合并PRES 患儿的病例资料，旨在提高儿科临床医生特别是风湿免疫科医师对本病的认识，及时治疗，改善预后。

1 病历资料

病例1，患儿，男，10 岁，主诉“皮疹10 d，间断腹痛7 d”于2019年4月22日就诊于兰州大学第二医院。现病史：患儿入院前10 d 受凉“感冒”后出现皮疹，以双下肢分布为主，皮疹呈紫红色，大小不一，部分有融合，无皮肤坏死，不伴瘙痒，伴双膝、双踝关节疼痛，就诊于当地医院，诊断考虑“HSP”，予以对症支持治疗6 d，患儿双下肢疼痛缓解，皮疹仍反复出现，并出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性，程度剧烈，不能忍受，每次持续约1 h 缓解。遂就诊于兰州大学第二医院小儿风湿免疫科。病程中患儿无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无鼻衄、牙龈出血，无进行性面色苍白，大便发黑，体重无明显增减。既往体健，否认不洁饮食史。否认过敏性疾病及家族史。查体：体温36.5℃，心率89次/min，呼吸21 次/min，血压93/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重32 kg。神清，精神反应欠佳，全身可见散在大小不等紫红色皮疹，以四肢及臀部为主，压之不褪色，疹间皮肤正常，浅表淋巴结无肿大。心、肺查体未见明显异常，腹平坦，脐周左侧压痛，无反跳痛。四肢关节无肿痛。辅助检查：血常规示白细胞8.5×10/L，分类以中性粒细胞为主，血小板502×10/L，C-反应蛋白44.87 mg/L；尿常规示蛋白可疑；便常规正常。结合病史及检查结果，诊断为HSP（混合型）。予琥珀酸氢化可的松（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020493，生产批号：011911022，规格：0.05 g）10 mg/（kg·d）治疗，患儿仍有反复皮疹，伴有较顽固性腹痛。在入院第18 天，患儿突然出现抽搐，表现为意识丧失，双眼上翻，呼之不应，四肢抖动，全身皮肤青紫，当时呼吸停止，心率30 次/min，立即予吸氧、胸外按压、苯巴比妥（福建省闽东力捷迅药业股份有限公司，国药准字H20057384，生产批号：190301，规格：0.1 g）0.1 g/次止惊，甘露醇（山东齐都药业有限公司，国药准字H37020780，生产批号：7B19011401，规格：250 ml）150 ml/次降颅压处理，2 min 后患儿呼吸、心率恢复正常，测血压144/101 mmHg，抽搐症状缓解。并完善辅助检查：血生化及肾功能示正常；腰穿脑脊液检查正常；自身抗体、补体、免疫球蛋白正常，白细胞介素-6：40.46 pg/ml（正常值<5.30 pg/ml），尿常规示蛋白可疑，心电图、心脏彩超未见明显异常；头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）示未见明显异常；头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示左额叶及双顶、枕叶皮层下斑片状异常信号影，液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）呈稍高信号影，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈等信号，表观弥散系数（apparent dispersion coefficient，ADC）呈高信号，可逆性后部白质脑病综合征不除外（图1）；脑电图示异常脑电图，背景慢波增多。考虑合并PRES，继续原发病治疗，同时予防治惊厥，甘露醇降颅压，贝钠普利（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20043648，生产批号：B190311，规格：10 mg）5 mg/d 控制血压等治疗，治疗半个月后，患儿无再发抽搐，血压控制平稳，予以出院。出院1 个月后，复查脑电图正常，头颅MRI左额叶及双顶、枕叶皮层下斑片状异常信号影消失（图1）。门诊随访15 个月，患儿尿蛋白阴性，病情无反复。

图1 病例1 治疗前后MRI 表现

病例2，患儿，男，8 岁，主诉“反复双下肢皮疹伴腹痛、关节痛1月，加重3 d”于2021年2月15日就诊于兰州大学第二医院。现病史：患儿入院前1 个月无明确诱因出现皮疹，以双侧手背、双下肢及臀部分布为主，皮疹呈鲜红色斑片状，大小不一，不伴瘙痒，伴腹痛，以中上腹为主，呈阵发性，程度不剧，夜间及清晨明显。当地医院考虑“HSP”，予以“泼尼松、维生素C、双密达莫”治疗4 d，病情无明显改善，并出现双下肢肿痛，腹痛较前加剧。遂就诊于兰州大学第二医院小儿风湿免疫科，完善相关检查，给予“激素、吗替麦考酚酯”等药物治疗20 余天，患儿病情好转出院，遵医嘱继续服用上述药物。出院后6 d，患儿再次因剧烈腹痛就诊于兰州大学第二医院。病程中无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无鼻衄、牙龈出血，无进行性面色苍白，无呕血，解黑便2 次，体重无明显增减。既往体健否认不洁饮食史。否认过敏性疾病及家族史。查体：体温36.4℃，心率90 次/min，呼吸22 次/min，血压98/65 mmHg，体重26 kg。神清，精神可，臀部、双下肢可见多发红色斑片状皮疹，踝、足背多发，压之不褪色，疹间皮肤正常，浅表淋巴结无肿大。心、肺查体未见明显异常，腹平坦，中上腹压痛，无反跳痛。双侧踝关节、足背肿痛，双下肢肌肉轻度肿胀。血常规示白细胞8.7×10/L，分类以中性粒细胞为主，血小板284×10/L；尿常规、便常规未见明显异常。结合患儿病史及检查结果，诊断：HSP（混合型）。予琥珀酸氢化可的松（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020493，生产批号：012111012，规格：0.05 g）10 mg/（kg·d）治疗及吗替麦考酚酯（上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240，产品批号：SH2392，规格：0.25 g）15 mg/（kg·d）治疗。入院第2 天，患儿突然出现视物模糊，头痛，伴抽搐1 次，表现为意识不清，双眼向左侧歪斜，四肢抖动。血压144/93 mmHg，立即予吸氧、镇静、甘露醇（山东齐都药业有限公司，国药准字H37020780，生产批号：7B21012503，规格：250 ml）100 ml/次降颅压处理，并完善辅助检查：床旁血糖监测8.1 mmol/l，肝肾功能正常，血钠132 mmol/L；D-二聚体2.08 μg/ml，外周血白细胞14.9×10/L，C-反应蛋白55.4 mg/L，腰穿脑脊液检查正常；自身抗体、补体、免疫球蛋白未见明显异常，白细胞介素-6：16.74 pg/ml；尿常规示蛋白可疑；心电图示窦性心律不齐，不完全右束支阻滞，大致正常心电图；心脏彩超未见明显异常；脑电图示清醒期背景节律慢化，慢波增多；MRI 平扫示双侧顶叶皮层可见斑片状稍长T1、 长T2 信号，FLAIR呈稍高信号影，DWI 呈等信号，炎性改变？ （图2）；脑电图示异常脑电图，背景慢波增多。考虑合并PRES，继续予防治惊厥，降颅压，甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，国药准字H20080824，产品批号：FA4624，规格：40 mg）4 mg/（kg·d）抗炎、丙种球蛋白（兰州生物制品研究所，国药准字S20023015，产品批号：202101032，规格：2.5 g/瓶）12 mg/kg 调节免疫等治疗，患儿未再抽搐，原发疾病及神经系统症状缓解出院。出院1、2 个月后，复查头颅MRI 均示双侧顶叶异常信号影消失（图2），患儿病情无反复。

图2 病例2 治疗前后MRI 表现

2 讨论

PRES 是一种临床-影像学综合征，多为急性或亚急性发作，经过及时治疗，短期内可完全恢复。HSP 是儿童时期最常见的累及全身小血管的系统性血管炎，主要累及皮肤、关节、胃肠道系统和肾脏。迄今为止，文献报道的儿童HSP 合并PRES 甚少。HSP 并发神经系统病变很少见（0.65%～8.00%），但诊断困难，延误治疗可遗留神经系统后遗症。Pacheva 等分析了112 例HSP 患儿的临床资料，发现仅有1 例（0.9%）累及中枢神经系统。儿童PRES 病因复杂多样，其高危因素主要包括高血压、肾脏疾病、自身免疫疾病、使用免疫抑制剂及细胞毒药物（环磷酰胺、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂和生物制剂等）、脓毒症、白血病、器官移植等。本研究中2 例HSP，发病时肾脏无明显受累，均接受了糖皮质激素的治疗，其中病例2 在糖皮质激素基础上联合了免疫抑制剂吗替麦考酚酯治疗，神经系统症状发作时均伴有血压升高。提示儿童HSP 合并PRES 的诱因可能包括：糖皮质激素、高血压、细胞毒药物。另外，本研究的2 例患儿在病程中血管炎均有控制不佳（反复的皮肤紫癜和较顽固性腹痛），使用甲泼尼龙和丙种球蛋白静脉输注治疗原发病同时行有效控制血压、 降低颅压等对症治疗后，神经系统症状迅速缓解，推测PRES 与HSP 疾病高度活动期血管炎本身密切相关。

目前，PRES 的发病机制尚不明确。典型的MRI表现为急性脑内皮病变。由于大脑自动调节功能受损、内皮功能障碍和血脑屏障破坏，出现血管源性水肿。由于椎基底动脉系统的血管交感神经分布较少，张力较低，动脉血压的突然升高可能容易破坏其灌注区压力的自动调节，其供血的脑实质更易出现损伤。在HSP 中，免疫球蛋白A 和补体成分3 的复合物沉积在小动脉、小静脉和毛细血管的壁上。活动性血管炎时血管壁脆性增加、血栓形成、抗磷脂抗体合成等可能导致出血和血栓并发症。血管壁的炎症改变很可能伴随着自动调节功能障碍导致血压升高。PRES 患者在大多数情况下存在高灌注，但也有研究表明可出现血管收缩伴低灌注。有些病例在发病时血压正常或仅有轻度升高，由于细胞毒性水肿，会发生PRES。Park 等假设认为白细胞介素-6 和内皮生长因子也在HSP 中发挥作用，这为寻找一种新的治疗方法提供了思路。现有的文献报道HSP 患儿合并PRES 时，大部分存在高血压，血压正常的患儿可能由于疾病活动期血管炎本身、激素或细胞毒药物亦可导致血管内皮功能障碍，使血管壁的通透性增加，进而导致脑水肿。本报告中，2 例患儿发病时存在高血压，考虑PRES 的发生主要与脑过度灌注有关，且均存在反复出现的皮疹及较顽固的腹痛，白细胞介素-6 升高，推测此2 例患儿发病可能是脑过度灌注、免疫抑制剂使用及全身血管炎导致脑内毛细血管内皮细胞受损等因素综合作用的结果。

PRES 一般为急性或亚急性起病，临床表现主要为头痛、惊厥发作、视觉障碍、意识状态突然改变和局灶性神经系统异常表现等。本研究中的2 例患儿均有惊厥发作，其中1 例伴头痛、视力障碍、意识不清，与既往文献报道基本一致。HSP 患儿出现神经精神症状，需警惕PRES。Funken 等报道了1 例以癫痫持续状态为首发临床表现，最终确诊HSP 的病例。若合并有严重腹痛、无相关病史的年轻患者，实验室检查和超声检查无特异性改变时应考虑伴有血管受累的炎症性疾病。

MRI 是PRES 的首选检查，特别是弥散加权，是诊断的关键。典型的PRES 在MRI 表现为病变区域血管源性水肿，T1 加权呈等或低信号，T2 加权与FLAIR呈高信号，DWI 呈等或者低信号，多为双侧顶枕叶白质对称性改变，部分患者灰质亦可受累。本报告中2例患儿的头颅MRI 检查表现为双侧顶枕叶多发斑片状异常信号影，表现为长T1 长T2 信号，FLAIR 呈高信号，DWI 呈等信号，且头颅MRI 病变均在发病1 个月左右恢复正常，符合PRES 影像学病变特点。

HSP 并发PRES 目前并没有特效的治疗办法。治疗的关键是早期识别，清除可疑诱发因素，给予及时有效的对症支持治疗。本报告中2 例患儿发病前使用中大剂量糖皮质激素和吗替麦考酚酯治疗原发疾病，考虑这两种药极有可能是PRES 的诱发因素，遂立即停用免疫抑制剂，但同时2 例患者均存在反复的皮疹及腹痛，为控制血管炎强烈的活动，激素未减量，并加用大剂量丙种球蛋白加强抗炎及免疫调节。目前关于类固醇激素在PRES 治疗中的应用还存在争议，也不能排除其在升高血压中可能起的作用，所以丙种球蛋白冲击疗法可能为控制HSP 血管炎高度活动时的有效措施。国外也有应用血浆置换、激素联合秋水仙碱治疗PRES 的案例。其他治疗包括止痉、调控血压、降低颅内压、纠正电解质紊乱，需要强调的是抗癫痫治疗用于与PRES 相关的癫痫发作的紧急治疗，不需要长期预防性用药。

综上所述，HSP 患儿出现神经系统症状（如癫痫发作、视觉异常和精神状态改变）时，应考虑PRES 的可能性。立即进行包括FLAIR 和DWI 在内的MRI 检查，给予及时和适当的治疗。HSP 并发PRES 预后通常较好，积极控制血压和全身炎症反应有助于防止神经系统并发症的发生。