陈 勇 何德英 任 毅

重庆市中医院中医经典科，重庆 400021

地中海贫血又称海洋性贫血，存在较大的地区差异性，与缺铁性贫血两者没有必然的联系，若没有实验室检查，两者很难鉴别，临床上对于诊断明确的缺铁性贫血或其他诊断明确的贫血常常没有完善地中海贫血基因（thalassemia gene，TG）检测，这样往往会漏诊，对于缺铁性贫血的长期治疗存在一定的矛盾。鉴于本病缺少根治的方法，临床中、重型预后不良。一般来说，虽然轻型患者不需治疗，但患者婚配可能产生重型的纯合子患儿。要想有效预防地中海贫血，故在婚配方面医生应向有阳性家族史或患者提出医学建议，进行婚前检查和胎儿产前基因诊断，避免下一代患儿的发生。筛查TG 对于降低地中海贫血的发生及优生优育有着重要意义，本文报道了1 例由于严重的缺铁性贫血掩盖地中海贫血，

期望能提供资料并提高临床医生对地中海贫血的筛查力度。

1 病历资料

患者，女，47 岁，因“头晕1年，加重1 周”于2021年9月21日至重庆市中医院中医经典科就诊，患者自诉近1年来反复头晕，全身乏力，注意力不集中，记忆力差，曾因头晕导致晕倒1 次，查体：面色、口唇、睑结膜苍白。门诊查体：血红蛋白（hemoglobin，HGB）57 g/L，红细胞压积（packed cell volume，PCV）21.8%，平均血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）16 pg，平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）262 g/L。门诊以“重度贫血”收入院。

患者小学文化程度，菜市场工作，近1年来体重无明显变化，大便颜色正常，小便正常，末次月经为2021年8月15日，月经正常，饮食睡眠可，否认吸烟饮酒史，否认家族遗传病史，通过问诊未找到有意义的证据。入院查体：HGB 54 g/L，PCV 19.5%，MCH 17.3 pg，MCHC 278 g/L，铁（Ferrum，Fe）3.1 μmol/L，总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）103.1 μmol/L，铁蛋白（ferritin，FER）1.2 ng/ml。入院后诊断：缺铁性贫血，予以多糖铁复合物胶囊（美国Kremers Urban Phharmaceuticals Inc，国药准字J20100256，生产批号：20120301，规格：每粒胶囊含元素铁0.15 g），0.3 g 口服，3 次/d，静脉输注悬浮红细胞共3 U。

患者反应稍迟钝，通过问诊，未能找到有意义的四诊资料，缺铁性贫血原因不明，沟通存在一定阻碍，遂电话与患者配偶沟通，患者配偶诉患者近1年来每次月经量偏多。与其沟通后，完善妇科彩超（ultrasound，UT），2021年9月23日UT 检查提示： 腺肌症合并腺肌瘤，遂考虑长期月经量增多导致的缺铁性贫血。患者此次入院诊断重度贫血，原因为长期月经增多导致的缺铁性贫血，治疗以补充铁剂，静脉输血治疗。

因入院贫血原因不明，遂完善了TG 检测，2021年9月25日检出-α4.2 型基因缺失杂合，未检出β-地中海贫血基因型，地中海贫血诊断明确。轻型地中海贫血无需特殊治疗，对于中间型和重型地中海贫血输血和去铁治疗，在目前仍是重要治疗方法之一，遂暂停口服补充铁剂治疗。经治疗后，2021年9月26日复查结果：HGB 78 g/L，PCV 27.3%，MCH 19.9 pg，MCHC 284 g/L。患者因经济困难，要求出院，遂办理出院，出院后嘱其1 周后门诊随访，1 周后电话联系门诊随访血常规，患者因个人原因未于门诊随访，住院相关检查详见表1。

表1 住院相关检查

2 讨论

当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血，缺铁性贫血是铁缺乏症的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。缺铁性贫血是最常见的贫血，其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女中明显增高。患铁缺乏症主要与下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染）等。治疗缺铁性贫血的主要原则是：根治病因与补足贮铁。其中病因治疗：营养不足引起的缺铁性贫血，应改善饮食。月经多引起的缺铁性贫血应调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。补铁治疗：治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。首选口服铁剂，餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C 可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，铁剂治疗应在HGB 恢复正常后持续2～3 个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。

地中海贫血症是由于红细胞内的HGB 数量和质量的异常造成红细胞寿命缩短的一种先天性贫血，属遗传性疾病，在我国多见于南方沿海地区。加强地中海贫血的筛查有助于减少地中海贫血的发生，广西是地中海贫血的高发地区，仅仅广西壮族自治区南宁市育龄夫妇α 型地中海贫血的检出率为18.1%，因此针对高发地区应加强筛查力度和产前诊断，从而减少α型地中海贫血的发生。孕期地中海筛查的基因检测目前多为收费项目，导致筛查率较低，免费的孕期TG 筛查可有效降低重型地贫儿的出生率，从而有效达到预防控制地中海贫血的目的。缺铁性贫血与地中海贫血在病因、病机上相对独立，没有明显的相关性，一项针对埃及地区的研究表明，超过1/3 的地中海贫血中有17.19%患有缺铁性贫血。不同地区、不同种族，地中海贫血的类型尚有不同，其中广西壮族自治区桂林市是地中海贫血的高发地区，其中α型地中海贫血以-SEA 缺失、-α3.7 缺失和-α4.2 缺失为主，β型地中海贫血是以CD41-42、CD17 和IVS-Ⅱ-654为主； 湖北省武汉市儿童地中海贫血的基因类型具有多样性，与其他区域存在差异性，且以轻型为主，多数是在小儿时期确诊，其中β 型地中海贫血患儿的红细胞体积较地中海型地中海贫血的患儿更小；广东省珠海市β 型地中海贫血患儿的甲状腺功能减退发生率偏高，且与年龄≥10 岁、血清铁蛋白≥2500 μg/L和未进行规范去铁治疗相关；贵州省贵阳市TG 类型具有复杂多样性，其中α 型地中海贫血以-α3.7/αα最常见，β-地中海贫血以CD17 最常见，另外，TG 的携带率在布依族中高于其他民族，有必要进行孕前检查和宣传健康教育。

缺铁性贫血与地中海贫血临床上如果没有基因检测，临床上很难鉴别，有的依靠血常规红细胞参数检验鉴别地中海贫血和缺铁性贫血，地中海贫血患者的红细胞计数、红细胞分布宽度、平均红细胞体积低于缺铁性贫血，HGB、MCHC 高于缺铁性贫血。但部分地区贫血的基因型和血液学表型存在明显的异质性，血常规指标如HGB、平均红细胞体积、MCH，对筛查静止型α-珠蛋白生成障碍性贫血的漏检率较高，建议有条件的地方加用基因检测指标，因此鉴别缺铁性贫血与TG 检测是必需的。

贫血往往加重其他疾病的严重程度，由于HGB的携氧能力，贫血常常加重心肺疾病的病情，治疗慢性心力衰竭的同时应积极纠正贫血，可明显改善心力衰竭患者的预后。严重的地中海贫血与缺铁性贫血主要依靠输血治疗，输血治疗是严重贫血的主要治疗方式，也是住院首要费用的来源，地中海贫血患者的临床和医疗资源经济负担与输血负担密切相关。在缺铁性贫血患者中，单独口服铁补充剂在改善HGB恢复和铁吸收方面相当于口服铁补充剂加维生素C。对于缺铁性贫血患者来说，按需补充维生素C 并不是必须与口服铁补充剂一起服用的。铁缺乏在表面健康的普通人群中很常见，并与中长期全因死亡率独立相关，澳大利亚育龄妇女静脉铁疗的迅速增加。

在铁剂的使用上，缺铁性贫血的治疗原则是根治病因和补足贮铁，地中海贫血的治疗原则是输血和去铁治疗，两者在铁剂上的使用是截然相反的。但是在严重贫血时，是否使用铁剂治疗，尚有争论，一项研究表明，口服铁剂补铁治疗均能有效改善妊娠晚期轻型地中海合并缺铁孕妇缺铁及贫血症状，利于降低不良妊娠结局风险，临床效果及安全性较好。

TG 携带者尤其是双方为同型TG 携带的夫妇，建议做遗传咨询和产前诊断，对避免重型地中海贫血患儿的出生造成家庭悲剧，改善地中海贫血携带者家庭的生存质量及提高人口素质具有重要意义。平均红细胞体积对地中海贫血的阳性检出率和灵敏度较高，可作为疾病筛查的首选方法，值得推广应用。

地中海贫血以β 型地中海贫血和α 型地中海贫血较为常见。β 珠蛋白生成障碍性贫血的发生的分子病理相当复杂，已知有100 种以上的β 基因突变，主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。大多数α珠蛋白生成障碍性贫血是由于α 珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。α 型地中海贫血属于常染色体不完全显性遗传疾病。本例患者由于长期月经量增多导致缺铁性贫血，临床上常常诊断为缺铁性贫血，如果找到贫血原因往往未进一步完善基因检测，笔者通过基因检测，发现患者合并有α 型地中海贫血，对于此例缺铁性贫血合并地中海贫血的患者，本文的治疗策略是急着治其标，先通过输血治疗纠正贫血状态，同时补充铁剂，待贫血纠正后根据铁蛋白及总铁结合力等结果暂停补铁治疗，病情稳定后前往妇科治疗原发病，同时告知患者及其家属地中海贫血，建议家族完善基因检测，门诊长期随诊，必要时输血治疗。

综上所述，通过本文病例，笔者发现了缺铁性贫血往往会掩盖地中海贫血，临床上应对贫血患者完善基因检测，以提高临床医生对地中海贫血的筛查力度，积极开展优生优育工作，以减少或控制“地中海贫血”基因的遗传。