黎云霞 楼丽琼

江西省人民医院消毒供应中心，江西南昌 330006

达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，它借助智能化机械手术臂辅助及高清3D 显像系统设备，融合诸多新兴学科，达到了外科微创化，功能化、智能化和数字化程度，是微创技术的较高阶段，也是新一代微创外科技术的代表。达芬奇机器人手术患者接受的手术创伤性较小，失血量小，广泛适用于心脏、结直肠癌、妇科、骨科、胸部、泌尿外科。由于器械精密、昂贵、结构复杂，且器械配置基数少，有使用次数的限制，手术机器人的自动识别能力很强，机械手术臂在安装自检中可自动识别不洁器械并不予安装。机器人手术器械的出现为许多患者带来了福音，也为消毒供应中心工作人员带来了许多挑战和风险。对达芬奇机器人器械的清洗、灭菌、保养提出了更高的要求。江西省人民医院消毒供应中心于2021年1月开始使用蒸汽清洗机对达芬奇机器人手术臂进行清洗。蒸汽清洗机是利用蒸汽高温外加高压原理，能快速清除医疗器械的顽固污渍和各类微生物、细菌及病原体等，不仅能缩短清洗时间，提高工作效率，还减少了手工擦洗过程，提高清洗质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至9月手术室使用后的达芬奇机器人手臂100 件作为研究对象，按照不同的操作流程分为实验组与对照组，每组达芬奇机器人手术臂各50 例。所有达芬奇机器人手术臂都是由手术室使用后返回至消毒供应中心的达芬奇机器人手术臂。2021年，山东新华医疗器械有限公司的Elma 蒸汽清洗机（型号SW-100），鲁沃夫ATP 荧光检测仪（型号345ATP），鲁沃夫腔镜清洗酶。

1.2 方法

1.2.1 清洗工具和清洗剂 鲁沃夫腔镜清洗酶、高压气枪水枪、超声波清洗机（型号QX2000-C）、山东新华Elma 蒸汽清洗机（型号SW-100）、专用清洗毛刷、纯水设备（型号KHRO-1000）。

1.2.2 清洗消毒方法 达芬奇机器人专业工程师给消毒供应中心工作人员进行专业培训，培训合格后方可进行达芬奇机器人手术臂的清洗消毒工作。

实验组由经培训合格的消毒供应中心专业工作人员按照厂家说明书上提供的清洗流程对达芬奇机器人手术臂进行清洗消毒。操作流程：流动水下冲洗，腔镜酶剂灌注（清洁剂15 ml，时间为30 s），腔镜酶剂浸泡30 min，超声波清洗15 min，纯水灌注冲洗口≥60 s，蒸汽清洗机清洗手术臂操作端≥2 min，纯水漂洗，75%酒精消毒，高压气枪干燥，干燥柜干燥。

对照组由经培训合格的消毒供应中心专业工作人员按照厂家说明书上提供的清洗流程对达芬奇机器人手术臂进行清洗消毒。操作流程：流动水下冲洗，腔镜酶剂灌注（清洁剂15 ml，时间为30 s），腔镜酶剂浸泡30 min，超声波清洗15 min，纯水灌注冲洗口≥60 s，毛刷刷洗手术臂操作端≥10 min，纯水漂洗，75%酒精消毒，高压气枪干燥，干燥柜干燥。

1.3 观察指标及评价标准

经培训合格的消毒供应中心专业工作人员对集中处理的达芬奇机器人手术臂器械的清洗消毒质量进行检查。

（1）清洗消毒质量、功能检查标准：器械表面应光洁，无污渍、血渍、水垢等物质残留和锈斑；功能完好，无损毁。（2）清洗消毒质量检查方法：①目测检测法。经培训合格的消毒供应中心专业工作人员在正常光线下，器械表面应光洁，无污渍、血渍、水垢等物质残留和锈斑；功能完好，无损毁。②ATP 检测法。ATP生物荧光快速检测仪检测培训合格的消毒供应中心专业工作人员按下鲁沃夫ATP 生物荧光快速检测仪（型号345ATP）的电源开关，等待60 s。取鲁沃夫ATP生物荧光采样试棒进行采样，涂擦器械齿槽处、轴节处呈30°左右旋转往返均匀涂擦2 遍进行采样，涂擦过程中同时转动ATP 生物荧光采样试棒，将ATP 生物荧光采样试棒放回套管中，掰断ATP 生物荧光采样试棒顶部以释放试剂（荧光素酶）挤压ATP 生物荧光采样试棒顶部的胶囊使试剂流至套管底部，将ATP生物荧光采样试棒插入ATP 手持仪中，关闭舱门并按下“OK”键，倒计时15 s 后观察ATP 检测仪上数据。根据厂家使用说明要求所测数值＜45[相对光单位（relative light unit，RLU）]，表示检测合格。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组目测检查法检测法检查清洗消毒质量合格率的比较

实验组的达芬奇机器人手术臂清洗消毒质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组目测检查法检测法检查清洗消毒质量合格率的比较（件）

2.2 两组ATP 生物荧光快速检测法检查清洗消毒质量结果的比较

实验组的达芬奇机器人手术臂清洗消毒质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组ATP 生物荧光快速检测法检查清洗消毒质量结果的比较（件）

2.3 两种方法清洗消毒达芬奇机器人手术臂平均耗时的比较

实验组清洗消毒达芬奇机器人手术臂平均耗时为（60.00±1.54）min，短于对照组的（80.00±1.54）min，差异有统计学意义（t=34.23，P＜0.05）

3 讨论

与传统的腹腔镜手术一样，患者在达芬奇机器人辅助手术和诊断手术中组织损伤和失血量减少。达芬奇机器人器械使精细的任务有更高的手术精度，在未来，更多的传统腹腔镜和内镜手术有望被达芬奇机器人所取代。使用后的达芬奇机器人器械、机器人手术臂被转运至消毒供应中心集中管理。

达芬奇机器人手术臂处理面临的挑战。器械再处理的目标是清除器械上的所有杂物和生物负荷，任何灭菌失败都可能导致交叉污染和感染。去除所有的生物负荷和污染物尤为重要，因为残留的污染物会导致灭菌失败、器械损坏和故障，从而导致患者受损、患者手术延误。达芬奇机器人手术臂设计和结构复杂，给消毒供应中心带来了特殊的清洗挑战，许多器械有多个铰接点，由各种电线和滑轮系统控制，在手术过程中会受到污染，消毒供应中心工作人员面临的挑战是如何在电线周围和管道内进行清洗。消毒供应中心工作人员不仅难以接触这些点，也无法清楚看到所有区域。机器人器械另一个独特的挑战是碳化，如果器械有生物负荷，接触到烧灼弧便会烧灼于器械表面，产生一种极难清理的焙干污染物，形成碳化。不能及时回收的器械，放置时间过长，未及时处理，器械表面尤其是管腔内的血渍和污渍凝结干涸，易导致清洗失败。如果不能清除机器人器械手术臂上这些紧密、复杂部位的生物负荷或者碳化物，就会阻碍灭菌剂到达这些区域，妨碍灭菌。不仅如此，还可能导致生物膜形成，生物膜是指附着于无生命或有生命物体表面被大分子包裹的有组织的细菌体，可以活在活体组织、医疗器械、天然水系等多种表面，一旦形成就很顽固且极难清除。临床上诸多难治性、稳固性感染与细菌生物膜密切相关。当器械转移至消毒供应中心去污区后，面临许多特殊的清洗要求。清洗涉及多个步骤和设备。达芬奇机器人器械的最大限制性挑战是其使用次数有限。

传统清洗方法清洗达芬奇机器人手臂的方法及不足。复用手术器械灭菌成功的基础在于有效清洁，理想的清洗预处理方法是高效、快速、对物品无损害、无毒、容易被监测。精细的清洁可降低10～10细菌量。清洗剂浸泡后手工刷洗为当前常见的清洗方法，但是该方法对结构复杂的达芬奇机器人手术臂的清洗不彻底，酶与器械作用效率比较低，清洗效果比较差。且反复用毛刷刷洗手术臂操作端会加速对操作端的机械力损伤，并且延长清洗时间。达芬奇机器人手术臂的预清洗尤为重要，因为达芬奇机器人手术臂使用次数为10 次，如果在一个灭菌周期后发现有残留的污物，达芬奇机器机器人的自动识别能力很强，机械手术臂在安装自检中可自动识别不洁器械并不予安装，被识别清洗不合格手术臂必须再进行一次清洗、灭菌周期，从而浪费一次复用次数。

Elma 蒸汽清洗机能显著提高达芬奇机器人手术臂的清洗质量。Elma 蒸汽清洗机是较先进的清洗设备，蒸汽清洗机喷头温度约为160℃，它能产生8 bar的高压蒸汽。在使用过程中，压力稳定；手持式清洗喷嘴，易超控，洛克旋转接头可与多种腔体器械对接稳固，适用于多种管腔器械，特别是腔镜器械。蒸汽清洗机强大的冲击力，160℃的出口蒸汽，8 bar 的持续高压蒸汽，充分接触管腔内部顽固死角表面，并瞬间冲刷清洗吸附于管腔器械污染物，特别是其中伴随的压力冲洗可清洗一些死角，使清洗更彻底，有效去除机器人手术臂操作端残留的污染物，尤其是难清除的烧灼结痂物。

达芬奇机器人手术臂清洗质量检测。目前目测检查法、ATP 生物荧光快速检测法是常用的器械清洗质量检测法。ATP 生物荧光快速检测法原理是利用荧光素酶在ATP、O、Mg的作用参与下进行酶促反应放出光子，产生560 nm 的荧光，其中细菌裂解后释放ATP可参与上述酶促反应，用荧光检测仪检测可反映细菌情况，从而有利于评价清洗效果。蒸汽清洗机清洗达芬奇机器人手术臂时快捷、方便、减轻操作人员体力消耗、减少操作耗时，尤其对附着在达芬奇机器人操作手术臂上的焦痂去除效果非常显著，也能避免手工刷洗过程中机械力对器械的损伤，且对操作手臂无损伤，蒸汽清洗机蒸汽会产生局部高温及气溶胶，工作人员在清洗时务必做好自身防护，防止烫伤及气溶胶对人体的伤害。

本研究显示采用目测检查法和ATP 生物荧光快速检测法检查分别对蒸汽清洗机清洗消毒达芬奇机器人手术臂的清洗消毒效果、传统手工毛刷清洗消毒达芬奇机器人手术臂的清洗消毒效果进行检查，蒸汽清洗机清洗消毒达芬奇机器人手术臂清洗消毒合格率高于传统手工毛刷刷清洗消毒达芬奇机器人手术臂的清洗消毒效果合格率，且使用蒸汽清洗机清洗消毒手术臂平均耗时明显低于传统的手工毛刷刷洗清洗消毒平均耗时，缩短了整体清洗消毒时间。

综上所述，达芬奇机器人手术臂的再处理挑战不会消失，但可以管理。一致的清洁度是每台机器人器械准备就绪的必要条件，适当的培训和工具有助于提高清洗质量，即使为机器人设计的清洗消毒机，也未必能完全替代所需的手工清洗和超声波处理步骤。蒸汽清洗机是一种新型清洗辅助设备，可以有效提高达芬奇机器人手术臂的清洗消毒质量，弥补手工刷洗清洗消毒质量不足的缺陷，有效节约清洗消毒平均耗时，采用蒸汽清洗机辅助达芬奇机器人手术臂的清洗消毒方法值得推广。