尹金芝 罗 娟 胡红娟

1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院胸心血管外科，湖南衡阳 421001；3.南华大学附属第一医院公共事业发展部，湖南衡阳 421001

心脏瓣膜病是一种常见危害人类生命和健康的心脏疾病，随着人口老龄化加剧，其发病率逐渐增加，目前已达到2.5%。外科手术是治疗心脏瓣膜病的最重要手段。研究证实，早期运动能促进心脏瓣膜病术后患者运动能力恢复、缩短住院时间和改善患者生存质量。然而，患者对运动康复知晓率低、依从性差、参与度低，造成大部分患者没有从运动康复中受益。知信行理论是研究健康行为改变的理论之一，该理论强调以健康知识为基础，积极的信念与态度为动力，产生健康行为为目标，已应用于量表编制、现状调查等研究中。既往研究主要集中在早期运动康复模式应用、 相关干预改善患者健康结局指标等方面，忽略了患者在早期运动过程中的真实感受，缺乏从患者的角度深层次探讨其认知、态度和行为。因此，本研究以知信行理论为框架，采用质性研究中现象学研究方法，深入了解心脏瓣膜病术后患者在早期运动过程中的真实体验，以期为患者制定针对性的干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，选取2021年10月至11月在南华大学附属第一医院心外科行心脏瓣膜置换和（或）成形术的患者进行半结构式访谈。纳入标准：患者年龄50～65 岁；患者首次在体外循环下行心脏瓣膜手术；参加早期心脏康复运动项目者（该项目以上下肢活动、功率自行车训练、步行和上下楼梯、握力训练为主，每次20～60 min，3～5 次/周）；患者知情且同意参加本次研究。排除标准：认知功能障碍者；语言沟通障碍者。研究的样本量以资料饱和为原则，最终纳入12例心脏瓣膜病患者。访谈对象的一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 确定访谈提纲 本研究采用现象学研究法，通过访谈收集资料，深入了解心脏瓣膜术后患者早期康复运动的体验。以知信行理论为框架，基于《心脏康复需求量表》及临床专家咨询结果拟订访谈提纲。访谈提纲如下：①您对早期心脏康复运动有什么看法？ 您在进行康复运动时的感受是什么？ ②手术后，医护人员是怎样指导您进行早期康复运动的？ 您认为早期康复运动给您带来哪些影响？ ③您是通过哪些途径了解这些知识的？ 目前您是如何进行康复运动的？ 您知道怎么做早期康复运动吗？ ④参加康复运动后您身体有哪些变化，能具体说说吗？ 您希望通过早期康复运动达到什么样的效果？ ⑤针对您目前的运动状况，需要医护人员或家人提供哪些帮助？

1.2.2 资料收集方法 本研究采用半结构式深入访谈法收集资料。由研究者在访谈前主动与患者沟通，以访谈对象方便为原则，提前预约访谈时间与地点，介绍访谈的目的和意义，签署知情同意书获取同意，本研究通过医院伦理委员会的审查。本次12 例访谈都在心外科接待室完成，访谈时仅有访谈人员和受访者。在数据分析之前，患者拥有随时退出、撤回访谈录音和审核资料等权利，访谈录音资料仅用于研究，用编号代替患者姓名，保护其隐私。访谈时研究者对患者提出的疑问给予专业性指导和适当支持，增强信任感。访谈过程中研究者仔细观察被访者的表达方式、面部表情及肢体语言并做笔记，鼓励患者对问题进行详尽地回答，避免给访谈对象表情、言语等任何暗示，尽量体现研究对象的真实感受及行为表现。每次访谈时间控制在30～45 min，全程对访谈资料进行录音。

1.2.3 资料分析方法 在访谈结束后24 h 内，由研究者将访谈内容转录为文字资料。由课题组另外一名具备10年以上心脏术后护理经验、 主管护师职称者进行检查、核对，再反馈给访谈对象确认以保证转录内容的准确性，采用Colaizzi 7 步分析法对访谈资料进行分析； 由以上2 名研究者对文字资料进行编码、描述，辨别类似的观点，最后提炼主题。

2 结果

2.1 主题1：知识层面

2.1.1 早期运动康复认知水平 患者对早期运动康复认知不足将降低运动依从性，影响治疗效果和生活质量。早期运动康复认知和运动依从性是互相作用的，主要有两种情况：①部分患者缺乏早期运动康复相关知识或存在错误认知，导致患者自行减少运动量或停止运动，P2：“我没有接触过康复运动知识，我认为早期运动就是四肢运动或者散步，这和我平时做的运动也没什么区别。”P9：“护士让我多吹气球和咳嗽（呼吸训练），有利于身体康复，可我做的是心脏手术，这和我心功能恢复没有关系（撇嘴），我没有按医嘱运动。”②部分患者能正确认识早期运动的益处，且害怕缺乏运动的并发症坚持早期康复运动。P7：“我有高血压史，之前社区医生就和我说了运动可以帮助控制我的血压，我也关注了有关运动康复的知识。我会按医生的处方坚持运动。”P8：“医生说不运动会增加静脉血栓的风险，增加用药，运动有利于我运动能力恢复和帮助控制血糖，我要加强运动。”

2.1.2 对早期康复运动技能的掌握 住院期心脏瓣膜病患者的运动知识和技能主要来源于医护人员的健康宣教，健康教育的内容、方式直接影响其效果，临床医护人员虽然对患者进行了教育，但是教育过于表浅，患者未掌握早期运动技能，不知道如何进行运动。P2：“医生说让我今天下床活动，具体怎么做没有详细说。我不知道具体的运动内容和运动时间，每天饭后就在病区散步或者爬楼梯。”P5：“护士和我详细说了运动内容，但我记不住，我希望医护人员发些运动图片或者视频，我就照着做。”部分运动教育没有满足患者的个性化需求，只提到要坚持运动。P10：“我希望医生能根据我的运动能力指导我运动，可以增加其他的运动内容，而不是所有人用同一个模板。”P11：“我知道运动是分阶段、按步骤进行，但我不知道自己目前的体能应做哪一阶段的运动。”

2.2 主题2：早期运动康复的信念

2.2.1 心理压力 由于受到手术创伤、 疾病症状反复、存在共病等因素的影响，心脏瓣膜病术后患者尤其是女性易产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。患者手术后因治疗需要，身上留置了多根引流管，患者担心发生非计划性拔管及运动的安全性。P1：“我身上有几根引流管，运动时会不会脱出来？ ”P8：“我有糖尿病，有时运动我就感觉心脏跳得很快，有点像低血糖反应，这种情况到底能不能运动？”P12：“现在胸前有一条这么长的手术刀口，运动时会不会把伤口崩开？ ”

2.2.2 对早期运动康复的态度 心脏瓣膜病是一种长期慢性病，患者希望通过早期康复运动能体验到明确的效果，而开胸术后心肺功能恢复需要一段时间，早期运动康复很难在短时间内产生显著的效果，患者容易对早期康复运动持否定的态度。P3：“我术后第3天，护士就指导我下床活动了，每天踩功率自行车2 次，每次30 min，我觉得身体没有什么变化（摇头）。”健康的信念和积极的态度有助于患者坚持运动。P5：“医生护士和我说了早期运动的好处，我希望自己能早点康复，现在生活能自理，人也有精神了，我觉得效果挺好的。”P6：“现在强调全民运动，运动对身体是有好处的，我会坚持运动。”

2.3 主题3：支持系统

2.3.1 家庭支持不足 心脏瓣膜病术后患者需要家庭的支持和鼓励，家属在患者的运动中可以促进患者的运动行为，P7：“护士在床旁指导我运动时，我妻子在旁边跟着学，并纠正我做得不好的地方，我更有信心完成好每天的运动任务。”家庭支持不足将减弱患者的运动康复行为，P10：“我觉得我参加运动后，我的身体比躺在床上时好多了，可我的家属认为我还是得多休息，我就减少了运动时间（叹气）。”P11：“在ICU 治疗期间，我希望家属能陪我，有他们在我更放心。”

2.3.2 专业团队技术支持不足 医护人员的专业技术支持是心脏瓣膜术后患者进行早期康复运动的保障。我国心脏康复正处于初级阶段，心脏康复培训和准入体系不完善，专业团队人员不足，早期运动康复需要多学科合作。P4：“有些护士和我说了一些康复运动的知识，在我做之前也会示范给我看，但有些护士自己都不知道还要问其他人。”P11：“有些医务人员指导的内容不一致，让我觉得他们不专业，我希望医务人员提供专业的运动康复方案。”P12：“我有糖尿病，我希望有专门的糖尿病专科医务人员参与我的治疗与康复。”

3 讨论

3.1 重视早期运动康复知识和技能的正确宣教与强化

本次访谈发现，大部分患者缺乏早期运动康复知识，没有掌握运动技能，可能与访谈对象获取知识途径有限、 医护人员对运动康复知识教育不深入有关，与柴媛媛等研究结果相似。因此，采取恰当的健康教育方式对提高心脏瓣膜病患者及家属的早期运动康复知识、技能水平尤为重要。提示临床可开展多种途径的健康宣教来提高患者对早期运动的认知，避免口头灌输式教育，健康教育计划形式包括健康讲座、发放健康手册、病室张贴海报、病友案例分享、播放运动视频，通过医院微信公众号向患者推送包括饮食、运动、药物治疗、心理健康等教育信息，使患者及家属能更直观、清晰、具体地了解运动相关知识，更方便快捷获取所需要的信息。实施基于语义图示工具的健康教育，对有疑问、薄弱的知识可进行护患互动讨论，护士以录音、关键词等方式进行插入备注后实施健康教育，对运动形式、内容等患者欠缺的行为模块，添加图片、视频等于相应位置，配合现场演示强化患者对早期康复运动的理解。

3.2 协助患者改善心理状态，提升健康信念

本次访谈发现，大部分患者认为早期康复运动是有益的，但部分患者对自己有毅力坚持早期康复运动方面态度消极，说明心脏瓣膜术后患者在早期运动方面的信念较差，与国外研究一致。访谈还发现，女性患者对早期康复运动的态度比男性消极，与Resurrección 等研究结果一致。可能与患者担心运动会引起心悸、呼吸困难、身体疲劳等不适以及合并其他疾病有关，容易产生焦虑、抑郁的心理。提示医护人员应高度重视患者的心理状态，尤其是女性患者，康复项目应包含心理评估和心理咨询，做好抑郁症筛查；可通过智能化认知行为治疗缓解患者焦虑、抑郁的情绪；也可借鉴回授法结合动机性访谈，了解患者运动中的运动障碍，提供关于心理障碍的信息并采取干预措施，此外，要为患者提供更多的情感和心理支持，最大限度地帮助患者克服心理障碍；根据健康信念模型提高患者参与早期运动的信心、 健康素养及自我效能。最后通过系统化的康复训练指导和行为监督，促进早期运动康复的实施。

3.3 实施家庭协同护理、医患共同决策模式，组建多学科团队，提高患者支持程度

本研究发现，由于患者家庭支持不足以及缺乏专业团队技术，导致患者早期运动行为受阻。因此干预过程中需要家庭、 医院共同参与患者的运动管理。Campkin 等研究认为，患者的消极情绪以及固定的生活习惯，可导致患者不能长期坚持参加运动，而在同伴和家人的支持下，患者更愿意参加运动。家庭对心脏瓣膜病患者的支持、鼓励和监督发挥极其重要的作用，建议运动初期家属一同参与，采取同伴教育干预模式，重视对家属的健康教育及知识培训，鼓励家属参与早期运动，既可为早期康复运动开展提供人力资源，也可缓解患者及家属焦虑等不良情绪。同时应重视心脏康复专科护士培养、管理和加强多学科团队建设，组建由心脏康复医师、护理人员、物理治疗师、临床运动专家、心理治疗师组成的多学科团队，充分发挥团队成员的作用，为患者提供更有价值的指导。目前国内早期康复运动形式以体位训练、四肢活动和有氧运动包括步行、功率自行车为主，采用分级运动康复方案、渐进式分级活动，取得了较好效果。通过对患者进行危险分层，评估运动中发生心血管事件的风险，制定个性化运动处方，每一运动处方内容遵循运动频率（frequency）、强度（intensity）、形式（type）、时间（time）和运动量（volum）、渐进性原则（progression）（FITT-VP）。医护人员可采用医患共同决策（shared-decision making，SDM）模式，可提高医患信任、 改善患者的疗效及患者近期和远期康复效果。

4 小结

本研究通过访谈发现，心脏瓣膜病术后患者存在对早期运动康复认知水平不平衡、对早期运动康复技能不熟练、心理压力大、消极的态度以及家庭、专业技术支持不足等问题。提示医务人员在临床工作中应注意：①创新健康教育方式，使患者获得正确的早期运动康复知识； ②通过系统评估和个性化信息支持，借鉴回授法结合动机性访谈，提供关于心理障碍的信息，促进患者产生正确的健康信念；③重视家庭的支持作用和建设心脏康复多学科团队；④采用医患共同决策，制订个性化的运动处方，遵循FITT-VP 原则，促进早期康复运动在心脏瓣膜术后患者中的应用。由于本研究中的访谈对象均来自衡阳市一个三甲医院且样本量较少，在今后的研究中还需扩大研究对象，使研究结果更具代表性。