李凯辉 刘珊珊 蔡铁良 黎笑微

中国人民解放军陆军第七十三集团军医院 厦门大学附属成功医院麻醉科，福建厦门 361000

发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是由于遗传、胎位异常、髋臼发育不良及关节韧带松弛等因素造成髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而导致关节不稳定，股骨头与髋臼对位不良的一种疾病。不及时治疗易并发畸形和多关节痉挛难以处理，最终导致退行性关节炎、髋部和腰部关节畸形。发育性髋关节脱位手法复位常需多次调整以达最佳复位角度。6 个月以下婴儿髋关节脱位，大多采用手法复位、石膏或者支具外固定。6 个月到1岁半患儿复位前需要进行牵引使肌肉松弛，减轻复位后髋关节的压力，然后进行手法复位。肌肉痉挛者还需进行内收肌切断后再进行手法复位，切断内收肌手术对组织的损伤较大，刺激性强，在手法复位中儿童常因疼痛或者不适等问题出现哭闹、 不配合等行为。1 岁半以后患儿由于髋关节挛缩畸形，手法复位很困难，大多需要采用手术治疗。多次手法复位会增加患儿的焦虑程度，所以选择一种合适的麻醉方式，更加安全有效地为患儿进行手法复位十分关键。传统氯胺酮麻醉广泛应用于小儿手术麻醉中，中国人民解放军陆军第七十三集团军医院麻醉科对6 个月至1岁半患儿在发育性髋关节脱位手法复位术中运用组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚麻醉对比传统氯胺酮麻醉的应用效果进行观察研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年1月于中国人民解放军陆军第七十三集团军医院 厦门大学附属成功医院就诊的97 例发育性髋关节脱位手法复位患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为G 组（n=49，包含需要内收肌切除后手法复位Gg 组19 例）与D 组（n=48，包含需要内收肌切除后手法复位Dd 组18 例）。G组中，男5 例，女44 例；年龄（1.05±0.47）岁。D 组中，男4 例，女44 例；年龄（1.08±0.44）岁。Gg 组中，男2例，女17 例；年龄（1.02±0.48）岁。Dd 组中，男1 例，女17例；年龄（1.04±0.46）岁。G 组与D 组、Gg 组与Dd 组组间患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②近期无上呼吸道感染、发热等呼吸道疾病；③X 线诊断结果：单纯型髋脱位。排除标准：①体重＜7 kg或＞15 kg；②存在如肝肾功能不全，室间隔缺损、法洛四联症等先天性心脏病，家族遗传疾病以及其他器质性疾病；③患儿哭闹极其严重无法配合或家长拒绝签署试验知情同意书者。本研究经医院伦理委员会批准（医学伦理审查编号：73JYY202274402），患儿家长均同意并签署麻醉及试验知情同意书。

1.2 方法

患儿术前禁食4～6 h、禁饮2 h。麻醉诱导：G 组采用组合式吸入麻醉诱导装置，具体为：调节氧流量3～4 L/min，借助输氧连接管气流将注入雾化杯内的液态七氟醚（恒瑞，批号：9X081）2 ml 转变为氧气－七氟醚混合气体，并将面罩置于患儿口鼻部；D 组采用经三角肌注射氯胺酮（恒瑞，批号：201016BL）4～6 mg/kg。待患儿意识消失、睫毛反射消失、对疼痛刺激无反应后开放外周静脉，随后进入手术室。麻醉维持： 术中根据患儿疼痛刺激反射及体动反应，G 组追加七氟醚2 ml/次至雾化杯内，D 组经静脉追加氯胺酮0.5 mg/（kg·次），G 组手法复位结束前3 min 撤除给药装置。术中维持患儿呼吸及循环平稳，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO＜95%时，加大氧流量必要时给予面罩加压给氧。根据麻醉医师经验对患儿术中循环波动及其他不良反应及时给与对症处理。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患儿麻醉前（T）、手术开始前（T）、术毕清醒时（T）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heat rate，HR）和SpO；②记录需要内收肌切除后手法复位Gg 组与Dd 组在手法复位前后MAP、HR、SpO；③记录患儿麻醉诱导入睡时间、麻醉后清醒时间和不良反应（恶心呕吐、低氧血症、喉痉挛、躁动、口腔分泌物增多等）发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 G 组与D 组在手法复位前后MAP、HR、SpO2 比较

T时G 组与D 组的MAP、HR、SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T、T时的MAP、HR、SpO与T比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T、T时G 组MAP、HR、低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T、T时的SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 G 组与D 组患者手法复位前后MAP、HR、SpO2 比较（±s）

2.2 需要内收肌切除后手法复位Gg 组与Dd 组在手法复位前后MAP、HR、SpO2 比较

T时Gg 组与Dd 组的MAP、HR、SpO比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组T、T时的MAP、HR、SpO与T比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T、T时Gg 组MAP、HR 低于Dd 组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组T、T时的SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 Gg 组与Dd 组患者手法复位前后MAP、HR、SpO2 比较（±s）

2.3 G 组与D 组患者入睡时间、清醒时间的比较

G 组入睡时间慢于D 组，苏醒时间短于D 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 G 组与D 组患者入睡时间、清醒时间的比较（±s）

2.4 G 组与D 组患者不良反应总发生率的比较

G 组的不良反应总发生率低于D 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 G 组与D 组患者不良反应总发生率的比较（例）

3 讨论

发育性髋关节脱位是儿童骨科最常见的髋关节疾病，发病率为0.1%～0.39%，不同种族、地区发病情况差别巨大，且女性发病率高于男性，属于运动系统遗传疾病。在我国，每年大约有5 万名儿童确诊为发育性髋关节脱位，严重增加患儿痛苦以及家庭负担。小儿髋关节脱位手法复位难度不仅与发育异常程度相关，还受手术疼痛、小儿心智发育不成熟以及恐惧心理导致难配合等的影响。小儿代谢旺盛，需氧量较高，但因呼吸中枢发育不完善不能长时间耐受缺氧环境；且小儿腺体分泌较成人旺盛，麻醉诱导中哭闹导致分泌物增多等均可影响气道安全性，因此在小儿髋关节脱位手法复位这类短小手术中应考虑插管的利弊性。在面对与父母短暂分离、家长焦虑情绪的影响，外周静脉穿刺以及手术本身带来的疼痛更容易让患儿哭闹躁动无法配合。且大多数患儿都需分期多次手法复位，患儿及家长都面临巨大压力。小儿髋关节手法复位与石膏外固定都需要患儿在绝对配合下完成。麻醉方法的选择及风险程度又与儿童特殊的生理结构密不可分，选择一种舒适的麻醉方式更容易让患儿接受。

氯氨酮是苯环已哌啶（phencyclidine，PCP）衍生物，由于其起效迅速，外周镇痛作用强，适用于各种表浅、短小手术麻醉、以及不能配合的小儿诊断性检查麻醉或者全身复合麻醉，且通常采用肌肉注射方式给药，是儿童麻醉的首选麻醉药物。但氯胺酮使用期间患儿通常出现不同程度的肌张力增高、表现为与手术刺激无关的骨骼肌震颤。另一方面，氯胺酮经静脉或肌肉注射后，唾液腺和气管支气管黏膜腺体分泌增加，从而增加气道风险。此外，氯胺酮药物消除半衰期较长，小儿术后苏醒期瞻望发生率较高，延长手术室滞留时间，增加家长的焦虑程度。七氟醚作为氟化的甲基异丙基醚，是一种新型吸入麻醉药物，理化性质稳定，血/气分配分数系数仅0.59。七氟醚无刺激性，且组织摄入少，麻醉诱导和停药后苏醒均十分迅速。研究表明8%七氟醚用于小儿麻醉诱导，围手术期生命体征平稳，几乎不会出现体动等不良反应。本研究应用组合式吸入麻醉诱导装置给予七氟醚2 ml，控制氧流量3～4 L/min，估算雾化杯挥发气态七氟醚浓度约为8%，麻醉诱导过程中首次吸入2 ml 七氟醚及术中追加时患儿均未发生不良反应。组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚在确保手术顺利的前提下，提高了患儿镇静状态下气道的安全性，降低了围手术期插管率。与氯胺酮相比，采用组合式吸入麻醉装置吸入七氟醚镇痛效果满意，对循环影响较小，不良反应减少，且苏醒迅速，缩短麻醉复苏期。对需要内收肌切除等较强手术刺激的患儿，采用组合式吸入麻醉装置吸入七氟醚对循环影响降低。学龄前儿童术前焦虑及术后苏醒期躁动可随父母的陪伴得到有效改善，并减少麻醉不良反应发生率。本研究应用的组合式吸入麻醉诱导装置能帮助家长陪伴患儿舒适地完成麻醉，实现了人性化医疗服务。本研究结果显示，两组患儿T时MAP、HR、SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。G 组患儿T、T时MAP、HR 低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组T、T的SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在需要内收肌切断后手法复位的患儿中Gg 组T、T时MAP、HR 低 于Dd 组，差异有统计学意义 （P<0.05），两组T、T的SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。G 组患儿入睡时间长于D 组，差异有统计学意义（P<0.05），清醒时间短于D 组，差异有统计学意义（P<0.05）。G 组患儿术中不良反应总发生率低于D 组，差异有统计学意义（P<0.05）。组合式吸入麻醉诱导装置可同时满足给氧，麻醉药物吸入，必要时可辅助呼吸，操作简便，组装及携带便携，能减少氯胺酮等麻醉镇痛药物导致的手术室滞留时间延长，加快手术周转率；其次，本装置材料简单，成本低，可广泛普及临床应用。

综上所述，通过组合式吸入麻醉诱导装置吸入七氟醚具有更人性化、更安全，以及诱导舒适、苏醒平稳迅速、不良反应少等优点，在小儿发育性髋关节脱位手法复位术中是一种安全有效的麻醉方式。组合式吸入麻醉诱导装置将输氧、辅助呼吸、吸入麻醉三者结合起来，结构简单，便于制作携带；充足的氧气供应，减少了不良反应的发生;对于无吸入气体挥发装置的手术间，如在病房或门诊也能安全地完成吸入麻醉保留患儿自主呼吸的短小手术，操作更加简便。其方式也更易于被患儿和家长接受，值得临床推广使用。