张春玲

广东省阳江市妇幼保健院妇科，广东阳江 529500

子宫肌瘤作为常见于育龄期妇女群体的一种盆腔良性肿瘤疾病，统计显示其在育龄期妇女群体中的病发率高达25%左右。子宫肌瘤与子宫内膜之间的相对位置越近，则越容易引发患者宫腔变形及内膜面积变化，进而导致患者不孕不育、子宫出血等严重并发症。宫腔镜子宫肌瘤切除术是当前临床治疗黏膜下子宫肌瘤的标准术式。研究证实，宫腔镜子宫肌瘤切除术能够在不破坏患者子宫肌壁完整性的基础上，剔除患者体内肌瘤组织，有效改善患者月经过多症状，提升患者临床妊娠率。同时宫腔镜子宫肌瘤切除术前预处理、术中操作均会对患者手术疗效及预后效果造成影响。基于此，本研究将以Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者为样本，探讨开窗后切除术与直接切除术两种方法在宫腔镜电切术中的应用效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年10月在阳江市妇幼保健院接受宫腔镜手术治疗的78 例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者，采用随机数字表法将其分为试验组（n=39）和对照组（n=39）。试验组均为女性；年龄24～40岁，平均（31.26±3.55）岁；肌瘤直径20～50 mm，平均（35.02±7.31）mm。对照组均为女性；年龄24～40 岁，平均（32.31±3.28）岁；肌瘤直径20～49 mm，平均（33.98±7.42）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①阴道超声检查符合《中华妇产科学》中子宫肌瘤诊断标准，宫腔镜检查符合Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤标准；②术前接受阴道超声、经腹超声、宫腔镜等多项影像检查，影像资料完整清晰，确认生育要求；③患者及其家属知晓本研究，签订同意证明。排除标准：①伴有不规则阴道出血、全身性血液系统疾病患者；②伴有宫颈病变、子宫恶性病变患者；③基于其他原因导致不孕不育的患者。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

本研究使用等离子宫腔电切镜完成手术，术中使用超声下监测。使用生理盐水电切液作为膨宫液，100～130 ml/min。膨宫压力120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），电切功率80～90 W，电凝功率60 W。患者均予以硬膜外麻醉。

对照组：术中使用环状电极于肌瘤突出位置表面，切开黏膜、肌瘤包膜，静脉滴注缩宫素促使肌瘤突向宫腔后，将肌瘤逐渐切割干净，使用滚球电极对切除面进行电熨止血。

试验组：术中使用针状电极于肌瘤突出位置表面，划开黏膜、肌瘤包膜，完成开窗。静脉滴注缩宫素促使肌瘤突向宫腔后，使用环状电极于肌瘤表面逐渐将肌瘤组织挖除、切割干净，止血方式同对照组。

患者术后第1、6、12 个月入院复查，使用宫腔镜观察患者子宫肌层愈合情况及子宫内膜创面愈合情况。

1.3 观察指标及评价标准

①围手术期指标： 统计两组患者手术持续时间、术中出血量、膨宫液用量差异。②随访指标：统计两组患者随访期间子宫肌层愈合率、 子宫内膜创面愈合率、宫腔粘连发生率及复发率差异。子宫肌层愈合标准：超声检测提示患者子宫肌层回声均匀，无线性回声；子宫内膜创面愈合：宫腔镜检查提示子宫内膜光滑，无创面瘢痕。③妊娠结局：术后两组患者均尝试妊娠，统计两组患者1年内妊娠率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

两组患者的手术持续时间、术中出血量、膨宫液用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

2.2 两组患者随访指标的比较

术后1年内，试验组复发率为5.13%（2/39），对照组复发率为7.69%（3/39）。两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ=0.214，P＞0.05）。

术后1、6 个月及1年内，两组患者的子宫肌层愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6 个月和1年的子宫肌层愈合率高于本组术后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。术后1、6个月，试验组子宫内膜创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年内，两组患者的子宫内膜创面愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6 个月和1年的子宫内膜创面愈合率高于本组术后1 个月，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表3）。术后1、6 个月及1年内，试验组宫腔粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6 个月和1年的宫腔粘连发生率低于本组术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 两组患者术后子宫肌层愈合率的比较[n（%）]

表3 两组患者术后子宫内膜创面愈合率的比较[n（%）]

表4 两组患者术后宫腔粘连发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者妊娠结局的比较

两组患者均尝试妊娠后，1年内试验组妊娠成功者25 例，其中自然妊娠19 例，辅助生殖受孕6 例。对照组中，妊娠成功者14 例，其中自然妊娠8 例，辅助生殖受孕6 例。试验组的妊娠成功率（64.10%）高于对照组（35.90%），差异有统计学意义（χ=6.205，P＜0.05）。

3 讨论

统计显示，黏膜下子宫肌瘤在子宫肌瘤疾病中比例为5.5%～16.6%。Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤指肌瘤已经侵占肌层且范围内≥50%的子宫肌瘤。Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤由于肌瘤浸入肌层的范围较大，肌瘤直径较大，单次宫腔镜切除术彻底治愈难度更高。研究证实，直径＜6 cm 的Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者单次宫腔镜电切术彻底切除的成功率高达95%，但直径≥6 cm的Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者基本没有单次宫腔镜电切术彻底切除的可能。此类患者宫腔镜电切术操作过程中为免切割伤害子宫肌层深部组织，必然会残留一定肌瘤组织，只能待其继续生长突向宫腔后才能再次接受宫腔镜电切术治疗。此外，宫腔镜电切术中由于使用电极切割、剥离患者子宫肌瘤组织，会对患者肌瘤附近子宫内膜组织、 肌壁组织造成电热损伤，导致患者子宫内膜出现创面且修复速度较慢，严重者即发生宫腔粘连。统计证实，传统宫腔镜电切术后1个月内继发宫腔粘连患者的比例＞40%，大部分患者子宫创面再上皮化的时间超过3 个月，对患者生育需求造成负面影响。因此对于存在生育需求的子宫肌瘤患者，在其宫腔镜电切术治疗过程中必须兼顾肌瘤组织清除的完整性，以及子宫内膜组织的保护效果，预防宫腔粘连，避免对患者后续妊娠分娩造成不利影响。

研究显示，黏膜下子宫肌瘤接受宫腔镜电切术治疗过程中，膨宫介质、宫腔压力、手术时间是影响患者术后妊娠的主要术中因素。但宫腔镜电切术中对肌瘤组织的切除操作直接关系到患者子宫内膜的损伤与愈合，因此肌瘤切除方法对患者术后妊娠分娩的影响同样不可忽视。本研究中，试验组患者使用针状电极划开肌瘤表面突出位置的覆盖组织，待肌瘤核心外突后使用环状电极自上而下、 纵行切割肌瘤组织，不断缩小肌瘤体积。同时肌瘤切割过程中以水压分离的方式将灌流介质输入至肌瘤假包膜，促进瘤体松动，提升肌瘤切除效果。这种切除方式能有效快速地改变患者宫腔内压，促进子宫收缩，使得侵占肌层的肌瘤组织能更加彻底地破出假包膜而突向宫腔。本研究结果显示，两组患者的手术持续时间、术中出血量、膨宫液用量、术后1年内复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示直接切除法与开窗后切除法对宫腔镜电切术的围手术期指标及复发率并无明显影响。术后两组患者的子宫肌层愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种切除方法对宫腔镜电切术中子宫肌层具有同等保护效果，不会影响到子宫肌层的正常愈合。术后第1、6 个月内，试验组子宫内膜创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示开窗后切除法相较于直接切除法，能更加有效地保护患者子宫内膜，避免患者子宫内膜损伤，患者术后子宫内膜愈合的效率得到有效提高；术后1年内，试验组宫腔粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示开窗后切除法能有效提升宫腔镜电切术中的宫腔粘连预防效果。而术后是否存在宫腔粘连是影响患者子宫内膜创面愈合效果的一项重要因素。再次证实开窗后切除法对患者子宫内膜的保护效果，开窗后切除法在宫腔镜电切术中具有应用优势。术后1年内试验组妊娠分娩成功率（64.10%）高于对照组（35.90%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示开窗后切除法更有助于满足患者术后妊娠与分娩需求。

综上所述，宫腔镜电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者中应用开窗后切除法具有明显优势，能提升患者子宫内膜保护效果，预防宫腔粘连，有助于患者术后妊娠分娩需求，值得临床推广。