陈 冰 刘 桢 李 勇 刘丽荣 刘升凡 罗敬福 胡永生

江西省瑞金市人民医院感染科，江西瑞金 342500

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次或恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病，鼠类是主要的传染源。虽然这种疾病在地理上仅限于亚太区域，但据估计，在流行区域，每年有10 亿人面临风险，并出现100 万新病例。本病通过恙螨虫叮咬传播给人，临床以叮咬处出现焦痂或溃疡、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以周围血液白细胞减少等为特征。虽然细胞介导的免疫在保护中起着重要的作用，但对恙虫病患者白细胞的表型变化和动态的研究甚少。为了揭示免疫学发病机制的潜在机制，本研究通过对53 例恙虫病患者外周血T 淋巴细胞亚群进行动态检测（患者感染的急性和恢复期），并与健康志愿者的相关指标进行比较，探讨其在恙虫病的病理过程中的作用及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年9月瑞金市人民医院收治的53 例恙虫病患者和50 例健康体检者作为研究对象，设立观察组与对照组，按是否患病分为观察1组和对照1 组。观察1 组：恙虫病患者（包括无并发症和有并发症）53 例；对照1 组：健康体检者50例。按恙虫病患者否有并发症分为观察2 组和对照2 组。观察2组：有并发症恙虫病患者37 例，其中根据脏器损害的数量又分为单脏器损害组10 例，双脏器损害组14 例，多脏器损害组13 例；对照2 组：无并发症恙虫病患者16例。各组之间年龄、性别及病程等一般资料两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。纳入标准：①符合恙虫病的诊断标准；②在瑞金市人民医院接受规范治疗。排除标准：①有长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗病史，或有恶性肿瘤、血液系统疾病或HIV 感染等免疫力低下的基础疾病； ②检测资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（20171223），入选患者和家属均签署知情同意书。

表1 各组一般资料的比较（±s）

1.3 方法

恙虫病患者全部接受7 d 的多西环素片（江苏联环药业股份有限公司，生产批号：20180106，规格：0.1 g）0.1 g，2 次/d，患者全部治愈出院。于入院次日和治疗2 周后清晨采集空腹肘静脉血2 ml，用流式细胞仪（BDFAcscalibur）检测外周T 淋巴细胞亚群的检测，外周T 淋巴细胞亚群检测由江西迪安华星检验所负责，其试剂盒及流式细胞仪均由美国碧迪医疗公司提供，严格按说明书操作。

1.4 观察指标

观察并记录无/有并发症恙虫病患者治疗前后及健康群体的CD3淋巴细胞数（正常值参考范围：955.0～2860.0 个/mm）、CD4淋巴细胞数（正常值参考范围：550.0～1440.0 个/mm），CD8淋巴细胞数（正常值参考范围：320.0～1250.0 个/mm）、CD4/CD8比值等；恙虫病患者的血常规[白细胞正常值参考范围：（4～10）×10/L]、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶正常值参考范围：0～40 μ/L，总胆红素正常值参考范围：2～20 μmol/L）、肾功能（肌酐正常值参考范围：41～97 μmol/L）、心肌酶（肌酸激酶同工酶正常值参考范围：0～5 ng/ml）、胸部X 线片或CT 片、腹部B 超等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 恙虫病患者的脏器损害情况

恙虫病临床表现复杂，均有高热及焦痂、溃疡、淋巴结肿大等症状，并常合并多脏器功能损害，根据恙虫病患者的血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、胸部X线片或CT 片、腹部B 超等结果，发现53 例患者中，出现不同程度肝损害37 例（69.8%），肺部损害12 例（22.6%），心脏损害10 例（18.9%），脾肿大10 例（18.9%），肾损害9 例（16.9%）。

2.2 观察1 组与对照1 组外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较

观察1 组的CD3、CD4、CD8T 细 胞数及CD4/CD8比值低于对照1 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 观察1 组与对照1 组外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

2.3 观察2 组与对照2 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较

治疗前，单脏器损害组、双脏器损害组和多脏器损害组的CD3、CD4、CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值与对照2 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，对照2 组、单脏器损害组、双脏器损害组和多脏器损害组的CD3、CD4、CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，单脏器损害组的CD3、CD4、CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值与对照2 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；双脏器损害组和多脏器损害组治疗后的CD3T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值均低于对照2 组，差异有统计学意义（P<0.05）；双脏器损害组治疗后的CD4淋巴细胞数高于对照2 组，差异有统计学意义（P<0.05）；双脏器损害组和多脏器损害组的治疗后的CD8T 淋巴细胞数与对照2 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3～5）。

表3 单脏器损害组与对照2 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

2.4 观察1 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较

观察1 组治疗后的CD3、CD4、CD8T 细胞数及CD4/CD8比值均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。

表4 双脏器损害组与对照2 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

表5 多脏器损害组与对照2 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

表6 观察1 组治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

2.5 治疗与转归

恙虫病患者在明确诊断后，无论病情轻重、病程早晚，均立即给予多西环素片进行病因治疗，并给予足够疗程治疗，对有明显中毒症状和神经系统症状的患者，同时给予支持治疗。患者体温大都在2～3 d 恢复正常，自觉症状也随之改变，并发的肝、肺、肾、心脏及血液系统等损害病情好转后而逐渐恢复正常，但随着恙虫病发病时间的延长，并发多脏器损害的概率越大，且损害程度越重，其住院时间越长，造成的经济损失也越大。

3 讨论

恙虫病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生，能导致多脏器不同程度受损，临床上就会出现各种临床症状群；也有研究认为立克次体被吞噬细胞吞噬并融解后，其裂解产物可以作为一种变应原而引起机体的超敏反应。T 淋巴细胞在机体的免疫调节中起着十分重要的作用，当不同的淋巴细胞亚群的数量和功能发生异常时，机体可发生免疫功能紊乱而导致一系列病理变化。已有研究证实，T 淋巴细胞参与了恙虫病的发病过程。本研究结果显示，观察1 组的CD3，CD4，CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值低于对照1 组，差异有统计学意义（P<0.05），与相关研究观察到的恙虫病患者在急性期T 细胞频率和总数显著减少，特别是CD4细胞数显著减少的结果是一致的，这主要与急性期恙虫病患者的外周T 细胞凋亡显著增加有关，T 细胞凋亡的机制之一是激活诱导细胞死亡（activation induced cell death，AICD）。

随着恙虫病发病时间的延长，并发多脏器损害的概率越大，且损害程度越重，若救治不及时可能导致严重的多器官衰竭，死亡率甚至高达70%。延迟救治是导致恙虫病患者高死亡率的主要原因。本研究结果显示，治疗前，单脏器损害组、双脏器损害组和多脏器损害组的CD3，CD4，CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值与对照2 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，单脏器损害组治疗后的CD3，CD4，CD8T淋巴细胞数及CD4/CD8比值与对照2 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，双脏器损害组和多脏器损害组的CD3T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值均低于对照2 组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察1组治疗后的CD3，CD4，CD8T 淋巴细胞数及CD4/CD8比值均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），这与国内相关研究结果相一致，提示T 细胞亚群参与了恙虫病发病过程，细胞免疫功能紊乱在恙虫病发病中发挥了重要的作用，同时也提示早期诊断及治疗能更好地保护恙虫病患者的细胞免疫，减少并发症的发生，改善预后。有研究显示在恙虫病患者外周血中T 细胞凋亡和增殖同时存在，其中CD8T 细胞增殖比CD4T 细胞增殖更显著，在感染期间能实现快速周转。在恙虫病感染过程中，T 细胞免疫有助于抵抗恙虫病东方体，但CD8T 细胞对保护和发病机制的作用尚不清楚。有学者对Karp 菌株接种的BALB/c 小鼠模型进行研究，认为CD8T 细胞在急性和持续性感染期间可抑制恙虫病东方体的生长，并且可保护BALB/c 小鼠免受致命性感染。

综上所述，恙虫病患者不仅存在细胞免疫功能受损，而且免疫调节功能紊乱，致使保护病原体感染的功能低下，促使恙虫病的产生或病情的加重。早期诊断及治疗能更好地保护恙虫病患者的细胞免疫，减少并发症的发生，改善预后。