娄典 刘利 秦炜炜

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前唯一可能治愈急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的手段，尤其是难治/复发的AML 患者[1]，但移植后复发仍然是导致患者移植失败的重要原因之一[2]。目前，AML 患者移植后复发的主要预防策略包括快速减停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion，DLI）以及靶向治疗（如FLT3 抑制剂）等[3-5]。然而，上述治疗方案导致的移植物抗宿主病（graftversus-host disease，GVHD）、靶点限制及耐药等问题限制了其在临床的广泛应用，目前亟需寻找一种新的适用范围广且安全有效的方法来降低移植后AML 患者的复发率，改善患者生存。既往研究显示[6]，阿扎胞苷既能直接发挥抗肿瘤活性，又能通过诱导细胞毒性T 细胞反应或增强肿瘤抗原的呈递来增强移植物抗白血病（graft-versus-leukemia，GVL）效应，同时降低GVHD 的发生。国际上，已有研究报道[7-9]将阿扎胞苷用于AML 患者移植后的维持治疗中，但国内目前尚缺乏相关报道。本研究对应用阿扎胞苷维持治疗的30 例allo-HSCT 后AML 患者，对其临床疗效和安全性进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

分析2018 年11 月至2021 年8 月在空军军医大学第二附属医院造血干细胞移植中心接受allo-HSCT 且在移植后使用阿扎胞苷维持治疗的AML 患者，所有患者移植前均难治/复发或预后危险度分层为高危组。所有入组患者移植后均需满足下述条件：1）骨髓形态学缓解（原始细胞＜5%）且无髓外肿瘤浸润的证据；2）ECOG 评分0～2 分；3）预计移植后生存时间＞3 个月；4）无严重感染、脏器功能不全及脑功能紊乱等；5）维持治疗期间未同时接受嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）治疗或二次移植等；6）未合并急性移植物抗宿主病（acute graftversus-host disease，aGVHD）；7）未合并第二肿瘤；8）对阿扎胞苷不过敏。本研究所有患者及其监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者在移植后40 d 的任何时间均可开始进行维持治疗，具体给药方案为：阿扎胞苷75 mg/(m2·d)，皮下注射，连续7 d 为1 个疗程，每6～8 周重复给药1 次，最多6 个疗程。根据患者微小残留病（minimal residual disease，MRD）转阴情况联合或不联合DLI。治疗期间若出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，予以G-CSF 升白细胞、积极抗感染或输注血液制品等支持治疗，并可适当延长阿扎胞苷用药间隔时间。

1.2.2 GVHD 的防治 移植后常规采用环孢素联合或不联合霉酚酸酯预防GVHD，环孢素的剂量为2～3 mg/（kg·d），根据血药浓度进行调整，维持血药浓度200～300 ng/mL，并根据GVHD 个体化调整。当出现GVHD 时，一线治疗选用糖皮质激素，二线治疗选用巯基嘌呤、芦可替尼、抗CD25 单抗、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂等。GVHD的诊断及分级采用NIH 标准[10]。

1.2.3 疗效判定 定期监测血常规、肝肾功能、病毒定量、骨髓形态学、流式免疫分型、聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）融合基因及供受者嵌合状态等指标。MRD 阳性定义为：流式细胞术（flow cytometry，FCM）检测异常免疫表型细胞＞10-4或PCR 检测融合基因表达量＞10-4。复发的标准为参照文献[11]，复发时间指从移植日到疾病复发的时间，总生存期（overall survival，OS）指从移植日开始至患者死亡或末次随访的时间，无病生存期（disease-free survival，DFS）指从移植日开始至疾病复发或末次随访的时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。患者一般临床资料采用基本的统计描述分析，采用Kaplan-Meier 法进行生存分析，计算患者OS 率、DFS 率和累积复发率。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床特征

本研究共纳入30 例AML 患者，男性17 例，女性13 例，中位年龄36（10～58）岁。根据FAB 分型：M1 为2 例，M2 为17 例，M4 为5 例，M5 为5 例，M6 为1 例。参照美国国立综合癌症网络（NCCN）2018 年第2 版标准进行细胞遗传学危险度分级：低危组10 例，中危组9 例，高危组11 例。移植前达完全缓解（complete remission，CR）的患者17 例，未达CR的患者13 例。所有患者均采用清髓性预处理方案，且全部为亲缘供者，其中同胞全相合移植6 例，单倍型移植24 例，移植物来源均为外周血干细胞。使用阿扎胞苷治疗前共10 例患者MRD 为阳性，其中7 例为流式MRD 阳性，3 例为分子MRD 阳性。使用阿扎胞苷治疗前1 例患者合并轻度肝脏慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD），2例患者合并轻度皮肤cGVHD。患者具体临床资料，见表1。

表1 30 例AML 患者的临床特征

2.2 疗效评估及生存分析

首次使用阿扎胞苷距离移植的中位时间为116.5（41.0～452.0）d，中位疗程数为4（1～6）个。使用阿扎胞苷维持治疗后10 例MRD 阳性患者中的9例转为阴性，其中7 例流式MRD 阳性患者全部转阴，3 例分子MRD 阳性患者中的2 例转阴，总体转阴率达90%，具体如下：使用阿扎胞苷维持治疗后7 例流式MRD 阳性患者中的3 例患者在1 个疗程后即转阴，3 例患者在2 个疗程后转阴，另外1 例患者在2 个疗程维持治疗后流式MRD 仍未转阴，再次给予DLI 联合阿扎胞苷维持治疗2 疗程后MRD 才转阴，共行2个疗程单药阿扎胞苷方案及4 个疗程DLI 联合阿扎胞苷方案维持治疗，停药后103 d 原发病全面复发，给予阿扎胞苷联合半量CAG 方案诱导治疗未获得缓解，疾病持续进展，于移植后23.0 个月死亡。使用阿扎胞苷维持治疗后3 例分子MRD 阳性患者中1 例患者在1 个疗程后即转阴，1 例患者在2 个疗程后转阴，另1 例患者在给予3 个疗程单药阿扎胞苷及1 个疗程DLI 联合阿扎胞苷方案维持治疗后分子MRD 持续未转阴，于移植后8.3 个月原发病全面复发，给予地西他滨联合半量HAG 方案诱导治疗再次获得CR，至随访终点患者仍存活，且维持CR 状态，末次随访距离复发的时间为10.1 个月。所有MRD 阴性的患者经阿扎胞苷维持治疗后均未出现MRD 转阳的病例。

随访截至2021 年11 月30 日，中位随访时间为19.0（3.4～37.0）个月。30 例患者中的4 例（13.33%）复发，3 年累积复发率为（18.7±9.4）%（图1）。4 例全面复发的患者中，2 例阿扎胞苷治疗前MRD 为阳性，其复发和治疗情况已在前文中描述。另外还有2 例阿扎胞苷治疗前MRD 阴性的患者，均是在给予1 个疗程阿扎胞苷维持治疗后早期即复发，其中1 例患者在移植后10.0 个月复发，行地西他滨联合半量CAG方案诱导化疗1 个疗程后再次获得CR，至随访终点患者仍存活，且维持CR 状态，末次随访距离复发的时间为12.7 个月；另1 例患者在移植后5.5 个月复发，行阿扎胞苷联合Venetoclax 方案诱导治疗1 疗程仍未获得缓解，疾病持续进展，于移植后8.2 个月死亡。至随访终点，全部30 例患者中的27 例存活，平均生存期为（33.7±1.8）个月，3 年OS 率为（83.2±9.9）%，3年DFS 率为（81.3±9.4）%（图2）。生存的27 例患者均维持CR 状态。共3 例患者死亡，死亡原因分别为：2 例复发死亡，1 例非复发死亡（死于重度肝脏GVHD及严重肺部感染）。

2.3 不良反应及转归

83.33%（25/30）的患者完成了4 个周期的维持治疗，其中11 例（36.67%）患者完成全部6 个周期的维持治疗。阿扎胞苷治疗中断的原因包括复发、非复发死亡以及患者的依从性。共7 例（23.33%）患者在治疗期间出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，且主要出现在前2 个疗程中，予以加强支持治疗后，3 例患者顺利度过骨髓抑制期，无严重并发症；3 例患者在骨髓抑制期出现肺部感染，经积极抗感染治疗后，2 例好转，1 例死亡；1例患者在骨髓抑制期合并上消化道出血，予以积极申请输注血液制品、注射血小板生长因子及止血等措施，患者病情好转。1 例患者在阿扎胞苷治疗前存在轻度肝脏cGVHD，使用阿扎胞苷后在骨髓抑制期排异症状进行性加重，经积极抗排异治疗后，疗效不佳，最终死于重度肝脏GVHD 及严重肺部感染，总生存期为12.8 个月；2 例患者在阿扎胞苷治疗前存在轻度皮肤cGVHD，使用阿扎胞苷治疗后排异症状均有不同程度的改善，所有患者使用阿扎胞苷治疗后并未出现新发GVHD。另外，还有1 例患者在使用4 个疗程阿扎胞苷治疗后发生移植后淋巴细胞增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）（左侧乳腺包块活检证实为弥漫性大B 细胞淋巴瘤），经R-CHOP方案诱导化疗1 个疗程后缓解，目前为无病生存状态。其他不良反应如肝损伤、胃肠道反应等经支持治疗后均得到改善。

3 讨论

近年来，allo-HSCT 在恶性血液病治疗方面取得了蓬勃的发展，但AML 患者移植后的复发率仍然很高，约为40%～50%，具有高危遗传学因素的患者复发率甚至高达80%[12-13]。来自国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的回顾性分析显示，移植后复发AML 患者的1 年OS 率仅为23%[14]。目前，亟需找到一种新的安全且有效的方法来提高移植后AML 患者的生存率。AML 患者在移植后的前6 个月内复发风险明显增加，在这个时期开始维持治疗可以明显减少复发和提高生存率[15]，但常规化疗用于AML 患者移植后的维持治疗可能并不获益，因为其疗效往往被治疗相关死亡率抵消[16]。理想的维持治疗药物应既能增强移GVL 效应，又不会加重GVHD，同时细胞毒性轻且不影响供受者嵌合状态。

近期的研究显示[17]，allo-HSCT 后白血病复发的主要机制为白血病细胞对供者T 细胞发生了免疫逃逸。免疫逃逸的机制包括HLA 的丢失与下调、T 细胞抑制性配体上调以及新的白血病驱动基因突变的获得等[17]。在单倍型移植中，HLA 的丢失与下调导致细胞识别功能的丧失被认为是免疫逃逸的一个重要机制，占复发率的33%[18]，其中HLA Ⅱ类分子的下调发生在表观遗传学层面，这也为去甲基化药物用于白血病移植后复发的预防和治疗提供了可能[19]。另外，Schroeder 等[20]的研究显示，去甲基化药物可通过增强NK 细胞对肿瘤细胞的直接杀伤作用和通过重新激活沉默的抑癌基因来达到抗白血病效应，同时还可通过增加WT1 相关特异性细胞毒性T 细胞的数量来增强移植后GVL 效应，减轻GVHD。基于上述理论支持，已有研究将去甲基化药物地西他滨或阿扎胞苷探索性地应用于AML 或骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）的维持治疗中。Gao 等[21]将小剂量地西他滨联合G-CSF 用于移植后MRD 阴性的高危AML 患者的维持治疗中，结果显示2 年累积复发率仅为15.0%。Pusic 等[22]报道22 例AML/MDS 患者移植后使用4 组不同剂量地西他滨维持治疗，仅6 例患者复发。Ma 等[23]的一项回顾性研究显示，高危AML 患者移植后给予地西他滨维持治疗能显著延长OS 和DFS，且复发率明显降低。但地西他滨维持治疗的主要不良反应是细胞毒性较重，在Pusic 等[22]的研究中，75%的患者出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，而在Ma 等[23]的研究中，90.5%的患者合并中性粒细胞减少，61.9%的患者合并血小板减少，仅不到50%的患者完成了4 个疗程的治疗。

相比地西他滨，阿扎胞苷的细胞毒性更轻[24]，移植后早期给予患者阿扎胞苷可以对FoxP3 基因发挥去甲基化效应，并且提高了其表达，使其体内CD4+CD25highFoxP3+Treg 得到扩增，从而减轻GVHD，但并不减弱GVL 效应，同时不影响中性粒细胞的植入[25]，且目前尚未报道地西他滨具有类似的免疫调节作用。因此，阿扎胞苷为AML 患者移植后维持治疗的药物选择之一。国际上，2010 年de Lima 等[7]报道了对45 例高危AML/MDS 患者在移植后40 d 开始给予5 组不同剂量的阿扎胞苷进行维持治疗，结果显示1 年OS 率和无事件生存（event-free survival，EFS）率分别为77%和58%，该研究还初步确定了阿扎胞苷维持治疗的最佳耐受剂量为32 mg/m2×5 d，推荐治疗周期为25 天。Guillaume 等[9]采用低剂量（32 mg/m2×5 d，周期为28 天）阿扎胞苷联合或不联合DLI 对77 例高危AML/MDS 患者在移植后进行维持治疗，结果显示2 年累积复发率为22%，2 年OS 率和和EFS 率分别为70.8%和68.3%。但近期Oran 等[26]开展的一项Ⅲ期多中心随机对照临床试验显示，AML/MDS 患者移植后采用低剂量阿扎胞苷32 mg/m2×5 d 方案维持治疗生存似乎并不获益。因此，本研究拟探索性地采用较高剂量阿扎胞苷的方案来进行AML 患者移植后的维持治疗。前期，仅Platzbecker 等[8]报道采用较高剂量阿扎胞苷75 mg/m2×5 d 方案对allo-HSCT 后的20 例AML 和MDS 患者进行维持治疗，结果显示患者的复发时间显著延迟，且耐受性良好。在本研究中，采用较高剂量阿扎胞苷75 mg/m2×7 d，皮下注射，并适当延长给药周期，每6～8 周重复给药1 次的方案对AML 患者移植后进行维持治疗。30 例患者中的4 例（13.33%）复发，3 年累积复发率仅为（18.7±9.4）%，3 年OS 率 为（83.2±9.9）%，3 年DFS 率 为（81.3±9.4）%，均优于上述文献报道，考虑与本组病例使用的阿扎胞苷剂量较大有关，提示更大剂量的阿扎胞苷可能具有更强的GVL 效应。已有证据表明，移植后MRD 是预测患者复发和生存的重要因素[2]，故基于MRD 阳性的抢先治疗可有效控制AML 患者的复发[27]。近年来，FCM、PCR 检测技术以及供受者嵌合状态的检测已被用于allo-HSCT 后AML 患者的MRD 监测中[27]。在本研究中采用的是FCM 及PCR 检测技术来进行MRD 监测，共检测到7 例流式MRD 阳性患者和3 例分子MRD 阳性患者。最终，10 例MRD 阳性患者中的8 例患者在1～2 个疗程阿扎胞苷治疗后MRD 即转阴，且所有MRD 阴性患者经阿扎胞苷维持治疗后均未出现MRD 转阳的病例，提示阿扎胞苷在由MRD 监测指导的抢先治疗和预防治疗中均具有较好的疗效。本研究中另外2 例MRD 阳性患者在2 个以上疗程阿扎胞苷治疗后MRD 仍未转阴，最终原发病均全面复发。这也提示对于移植后MRD 不能早期转阴的患者需提高警惕，尽早更换治疗方案，减少复发。目前，AML 患者移植后复发的主要治疗策略包括挽救性化疗、DLI、靶向治疗及去甲基化治疗等[2]。本研究中，共4 例患者维持治疗后仍出现全面复发，其中2 例患者在复发后采用地西他滨联合预激方案再次诱导治疗后获得CR，而另2 例采用含阿扎胞苷方案继续诱导治疗的患者未获得CR，提示对于移植后采用阿扎胞苷进行维持治疗的患者，复发后不建议继续应用含阿扎胞苷的方案再次诱导治疗。

迄今为止，有关AML 患者移植后何时开始使用阿扎胞苷维持治疗、治疗的疗程、最佳维持剂量以及是否需联合用药等仍无定论。本研究于移植后40 d开始采用阿扎胞苷75 mg/m2×7 d，每6～8 周为1 个疗程的给药方式，大部分患者耐受性良好，80%以上的患者完成了4 个疗程的维持治疗，仅23.33%的患者出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，较相同给药剂量的文献报道的发生率低[8]，分析其原因可能与本研究一方面对入组的患者进行了严格的筛查有关，另一方面与本组患者疗程间隔时间较长有关。本研究还显示，阿扎胞苷的维持治疗并未增加GVHD 的发生率，仅1 例患者在治疗前合并轻度肝脏cGVHD，在治疗后的骨髓抑制期出现排异症状进行性加重，至于是骨髓抑制诱发排异症状加重，还是加重的排异症状导致了重度骨髓抑制仍值得探究，这也提示移植后若患者合并肝脏GVHD，则应谨慎使用阿扎胞苷维持治疗。文献报道[9]的阿扎胞苷维持治疗后aGVHD 和cGVHD 的发生率分别为27.4%和45.0%，比本研究的发生率明显要高，考虑与本研究中绝大部分患者未联合DLI 有关。DLI 虽然有助于清除残留病灶，降低复发率，但会明显增加GVHD 的发生率，严重的可增加患者死亡风险[28]。本研究还发现，移植后给予阿扎胞苷维持治疗可在一定程度上改善患者的皮肤cGVHD 的症状。

综上所述，AML 患者allo-HSCT 后应用阿扎胞苷维持治疗可降低复发率，改善患者生存，且安全性和耐受性良好，不增加患者GVHD 的发生率，但仍需扩大样本量以及更长时间的随访观察来验证。