郭莹莹 贠国俊 黄美欢 刘方

[摘要]目的系统评价体外冲击波治疗痉挛型脑瘫患儿的临床疗效和安全性。方法计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方、CBM等数据库有关体外冲击波治疗痉挛型脑瘫的随机对照研究，检索时间为建库至2021年12月，采用RevMan5.3软件进行meta分析。结果最终纳入文献8篇，共475例患者。meta分析结果显示，试验组患儿治疗后MAS评分、GMFM评分、ROM、足底压力、足底面积的改善都优于对照组，肌肉厚度增加且并发症发生率较低。结论体外冲击波疗法能有效治疗痉挛型脑瘫患儿，疗效安全可靠。

[关键词]体外冲击波治疗;痉挛;脑瘫;meta分析

[中图分类号]R742.3

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0039-05

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常见类型是痉挛型脑瘫[1-2]。脑瘫患儿的肌肉痉挛会导致关节挛缩、肌肉力量下降和躯干控制不足等问题[3]。这些问题也是痉挛型脑瘫患儿出现异常步态和姿势的原因。体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）对脑瘫患儿和脑卒中患者肌肉痉挛均有效[4-5]。且ESWT无不良反应，可长期应用，患者接受度高、易负担[6-7]。目前关于ESWT在脑瘫方面研究的结局指标不一样，对其应用于痉挛型脑瘫的有效性和安全性还需要探讨。本研究系统评价ESWT对痉挛型脑瘫的有效性和安全性，旨在进一步为ESWT治療痉挛型脑瘫提供依据。

1资料与方法

1.1文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方、CBM等数据库。文献检索时间为建库至2021年12月。英文数据库的检索词为cerebral palsy、CP、spastic diplegia、extracorporeal shockwave therapy、shock wave therapy、ESWT;中文数据库的检索词为脑性瘫痪、脑瘫、冲击波等。

1.2文献纳入和排除标准

纳入标准：1研究对象。患儿年龄0～18岁，性别不限，均符合脑瘫诊断标准并伴有小腿三头肌痉挛;2干预措施。对照组采用常规康复治疗或安慰剂刺激，试验组在对照组的基础上进行体外冲击波治疗;3结局指标。改良Ashworth量表评分（modified Ashworth scale，MAS）、粗大运动功能评分（gross motor function measure，GMFM）、关节活动度（range of motion，ROM）、步态分析、足底压力、足底面积;4研究类型。有关体外冲击波治疗脑瘫痪中英文随机对照研究。

排除标准：1重复发表文献;2干预组为ESWT与其他疗法联合;3缺乏所需结局指标或分析数据的文献;4仅有摘要，且通过各种渠道仍无法获取全文。

1.3文献筛选及质量评价

首先两位研究者通过阅读文献的标题和摘要对文献进行初步筛选。再依据纳入和排除标准对文献进行深入阅读，做出最终纳入或者剔除该文献的决定。纳入文献质量评价是由两位研究者在RevMan5.3软件中，采用Cochrane[8]系统评价手册设立的评估标准对纳入文献进行方法学评价，如遇分歧则由研究小组集体讨论解决。

1.4统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行统计分析。首先进行研究结果的异质性检验，当各研究结果间有统计学同质性时（Q检验示P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型进行meta分析。若各研究结果间存在统计学异质性（Q检验示P≤0.1，I2≥50%），采用单项研究剔除法进行敏感性分析，无法排除异质性则采用随机效应模型进行meta分析。对连续性资料，采用均数差（MD）进行描述;若采用不同的测量工具得到的结果，则采用标准化均数差（SMD）进行描述。并计算95%可信区间（CI），P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入研究的基本特征

初检出相关文献220篇，其中PubMed45篇，Cochrane Library44篇，Embase77篇，CNKI19篇，万方24篇，CBM11篇，其他资源1篇。经过逐层筛选后，最终纳入8项研究[9-16]进行分析，共475例患者。纳入研究的基本特征见表1，文献筛选流程及结果见图1。

2.2纳入研究的质量评价

一共纳入了8项研究[9-16]，5项研究[10-14]采用随机数字表法，1项研究[9]采用信封法随机分组，1项研究[15]采用简单随机分组法，1项研究[16]未描述具体随机方法;1项研究[16]未对分配隐藏方案进行描述;2项研究[9，14]采用单盲法。各项研究的偏倚分析见图2。

2.3meta分析结果

MAS评分是ESWT后主要结局指标。6项研究[9-14]报道了ESWT对肌张力的影响，总计385例患者。随机效应模型meta分析结果显示，干预组治疗1～2周（MD=-0.47，95%CI：-0.71～-0.23，P=0.0001）、1个月（MD=-0.66，95%CI：-0.94～-0.39，P<0.00001）MAS评分及总MAS评分（MD=-0.46，95%CI：-0.65～-0.26，Z=4.56，P<0.00001）显著低于对照组，差异具有统计学意义，见图3。

2.4描述性分析

2.4.1ESWT对MAS评分的影响6项研究[9-14]报道了MAS评分，研究发现ESWT对脑瘫患儿肌张力改善优于对照组。

2.4.2ESWT对GMFM评分的影响5项研究[10-14]报道了ESWT对GMFM的影响，发现干预组GMFM评分在治疗1～2周（、MD=3.77，95%CI：0.66～6.87，P=0.02）、1个月（MD=5.00，95%CI：2.98～7.03，P<0.001）、2～3个月（MD=4.91，95%CI：2.38～7.44，P=0.001）后显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。即ESWT能有效改善脑瘫患儿的GMFM，优于常规康复治疗。

2.4.3ESWT对ROM的影响4项研究[11-13，15]报道了ESWT对ROM的影响，发现干预组足背屈角的改善在治疗1～2周、（SMD=2.82，95%CI：0.83～4.81，P=0.005）、1个月（SMD=1.02，95%CI：0.76～1.28，P<0.001）后优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.4.4ESWT对步态的影响4项研究[9，11，14，16]报道了ESWT对步长MD=0.08，95%CI：0.04～0.11，P<0.001）与步速（MD=0.14，95%CI：0.07～0.21，P<0.001）的影响，发现干预组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。即ESWT能改善脑瘫患儿的步态，疗效优于常规康复治疗。

2.4.5ESWT对足底压力、足底面积的影响有

3项研究[10-12]报道了ESWT对足底压力、足底面积的影响，发现干预组足底压力（MD=17.32，95%CI：2.56～32.08，P=0.02;MD=3.64，95%CI：2.08～5.21，P<0.001）、足底面積（MD=13.12，95%CI：6.64～19.59，P<0.001;MD=9.12，95%CI：7.59～10.65，P<0.001）在治疗1～2周、1个月后显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。2.4.6ESWT对肌肉形态的影响武玉霞等[13]采用超声成像技术评估了脑瘫患儿的肌肉厚度，发现干预组肌肉厚度增加、痉挛缓解。

2.4.7ESWT的安全性3项研究[9，11-12]报道了ESWT安全性方面信息，均未有明显不良反应，仅康国辉等[11]的研究报道了一例肌肉麻木患儿，且并发症发生率明显低于对照组，因此ESWT是比较安全可靠的。

3讨论

痉挛是脑瘫患儿最常出现的临床表现，影响其日常生活活动、运动功能发展，导致疼痛和肌肉骨骼畸形等[17]。ESWT是干预脑瘫患儿肌肉痉挛的疗法之一，其作用机制尚不清楚，可能是诱导一氧化氮合成，减少乙酰胆碱受体数量，增强神经营养因子-3的表达，改善组织微循环等来减轻肌肉痉挛程度[18-20]。ESWT目前是一个新型的治疗脑瘫患儿肌肉痉挛的技术，关于其治疗参数如治疗次数、能量和频率等以及联合干预对疗效的影响还需要进一步的研究[21-23]。

目前国内外虽有关于ESWT治疗脑性瘫痪的meta分析文献[24-26]，但这些文献只是评估了ESWT的有效性、安全性，本研究还对不同治疗时长疗效进行分析。以ESWT与常规康复治疗或安慰剂刺激进行比较，系统评价ESWT后脑瘫患儿肌肉痉挛状态改善情况的研究，旨在证实ESWT的有效性和安全性。研究结果表明，ESWT见效快，在肌张力、粗大运动功能、关节活动度、足底面积、足底压力及步态分析等方面的改善优于常规康复治疗或安慰剂刺激。

本研究存在的局限性：1RCT研究少，且研究的样本数量小;2各研究ESWT的各项参数不一致;3部分纳入研究的偏倚风险较大。

综上所述，ESWT可作为一种辅助手段用于缓解脑瘫患儿肌肉痉挛，改善粗大运动功能、关节活动度和步行能力，且安全、有效、无创。关于ESWT最佳治疗参数等的选择，未来还需要更多大规模、高质量研究。

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（收稿日期：2022-01-10）