冯磊 王文玉 王中华 张春雨 刘晓辉

心力衰竭和房颤是临床心血管系统常见疾病,可合并存在,形成恶性循环［1,2］。有研究显示,心力衰竭患者房颤的发生率>50%,而心力衰竭使房颤风险升高52%［3,4］。随心力衰竭程度加重,合并房颤的发生率逐渐增加,而且射血分数保留的心力衰竭比射血分数降低的慢性心力衰竭合并房颤的风险更高(32% VS 23%)［5］。研究提示,左心房扩大是房颤、心力衰竭及心源性猝死等的独立危险因素,且新发房颤患者的LAD 明显低于持续性房颤患者［6］。也有研究发现,炎性反应和氧化应激可能参与心房重构,而且随房颤持续时间延长,血清C 反应蛋白和血清尿酸水平持续升高,呈正相关［7,8］。本文尝试通过老年慢性心力衰竭合并不同类型房颤患者的NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸及心脏结构变化,分析其与房颤的相关性,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年12 月大连医科大学附属大连市友谊医院心内科诊治的老年慢性心力衰竭合并房颤患者95 例作为研究对象,根据房颤类型分为阵发性房颤组(48例)和持续性房颤组(47例)。阵发性房颤组中,男34 例,女14 例；年龄61～84 岁,平均年龄(63.25±10.37)岁。持续性房颤组中,男35 例,女12 例；年龄62～82 岁,平均年龄(64.58±12.41)岁。另选取同期就诊的非合并房颤的慢性心力衰竭患者46例作为对照组,其中男34例,女12例；年龄62～79岁,平均年龄(63.32±10.84)岁。三组的性别、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较()

表1 三组一般资料比较()

注：三组比较,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 纳入标准 参照2014 年美国心脏病协会/美国心脏病学会/美国心律学会房颤患者管理指南,符合老年慢性心力衰竭合并房颤的诊断标准；心脏超声射血分数<50%或美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。

1.3 排除标准 心功能正常；急性心力衰竭或NYHA心功能分级Ⅳ级的患者；心脏瓣膜病、心肌病、急性或亚急性心内膜炎、先天性心脏病、肺源性心脏病；未经控制的高血压和糖尿病；免疫系统疾病；甲状腺功能异常；严重肝肾功能受损；严重感染；低蛋白血症；电解质紊乱；不稳定型心绞痛；60 d 内急性心肌梗死或脑卒中；恶性肿瘤病史,近期外伤或手术史；既往心脏外科手术史。

1.4 方法 三组研究对象均抽取空腹清晨肘静脉血测定NT-proBNP、C 反应蛋白及血清尿酸水平,采用酶联免疫吸附法测定NT-proBNP,采用放射免疫比浊法测定C 反应蛋白,采用干化学比色法测定血清尿酸水平。收集超声心动图数据LAD 和LVEF。

1.5 观察指标 比较三组NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；相关性检验采用Pearson 相关分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

持续性房颤组和阵发性房颤组NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸水平均高于对照组,持续性房颤组NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸水平均高于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)；持续性房颤组和阵发性房颤组LAD 大于对照组,持续性房颤组LAD大于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)；持续性房颤组和阵发性房颤组LVEF 水平均低于对照组,持续性房颤组LVEF 水平低于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。Pearson 相关性分析显示,NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸水平与LAD 呈正相关(r=0.831、0.879、0.852,P<0.05)。

表2 三组NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比较()

表2 三组NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比较()

注：与对照组比较,aP<0.05；与陈发性房颤组比较,bP<0.05

3 讨论

房颤时心房失去有效而规则的收缩舒张运动,代之以快速紊乱的颤动,进而出现血流动力学紊乱,而心房结构、大小及功能异常是其病理生理基础［9］。尤其是左心房重构,左心房重构包括电重构、结构重构和功能重构［10］。房颤时心房有效收缩消失,使得左心室充盈下降、舒张功能受损、压力缓慢上升,左心室逐渐出现重构和扩张,射血功能受损。上述结构和功能改变可诱发心动过速、心肌细胞凋亡、坏死或纤维化。左心室的结构和功能改变进一步促使左心房压力增加和扩张,这种改变形成恶性循环,使得房颤和心力衰竭都逐渐加重。经胸心脏超声测量LAD 是无创的,所以本研究采用此方法。结果发现,持续性房颤组和阵发性房颤组LAD 大于对照组,持续性房颤组LAD 大于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)。持续性房颤组和阵发性房颤组LVEF 水平均低于对照组,持续性房颤组LVEF 水平低于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)。与相关研究相符,考虑左心房的扩大随房颤持续时间及发生频率增加而增加［11］。

血清B 型钠尿肽(BNP)是一种由心肌细胞合成和分泌的心脏神经激素,其前体在人体心肌细胞内裂解形成N 端含1-76 位氨基酸的N 端脑钠肽,具有较高的敏感性和特异性,是心力衰竭的定量标记物之一。BNP 可扩张血管、抑制平滑肌细胞生长,促进水钠排泄,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用,进而抑制心肌重构,但持续升高的BNP 可抑制肾素水平,加重慢性心力衰竭进展。心肌细胞的压力或容量负荷及心室壁张力改变时心肌细胞可分泌BNP。房颤时血流淤滞、心房容量负荷加大、压力升高、心房壁张力增加,使心房肌合成并释放BNP［12-14］。本研究结果显示,持续性房颤组和阵发性房颤组NT-proBNP 水平均高于对照组,持续性房颤组NT-proBNP 水平高于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)；且NT-proBNP与LAD 呈正相关(P<0.05)。上述结果提示心力衰竭患者的左心室压力改变致使左心房压升高、左心房牵张和扩大,促进心房肌细胞电重构、结构重构和传导重构,破坏心房的正常传导,使心力衰竭患者更易发生房颤。房颤时,快速的心室率和不规则的节律可加重左心室压力异常,使心力衰竭加重,因而BNP 随心房结构改变的增加而增加。

C 反应蛋白是机体在受到感染或损伤时在血浆中急剧产生的一种高敏感性和非特异性蛋白质,是提示机体感染和损伤急性反应较敏感的特异性标记物。新进研究提示,C 反应蛋白水平与房颤的发生相关,提示炎性反应参与心房的结构重构和电重构,直接促使房颤发生［15-17］。炎性反应可加重心肌间质纤维化,增加心肌兴奋传导,使心房异位兴奋增加,也可能导致心肌细胞的变性和坏死,加重心房的结构重构和电重构,形成折返环,使得房颤持续发作。本研究中,持续性房颤组和阵发性房颤组C 反应蛋白水平均高于对照组,持续性房颤组C 反应蛋白水平高于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)；C 反应蛋白与LAD 呈正相关(P<0.05),进一步证实炎性反应参与心房重构,而且可能与房颤的持续时间相互影响。

近年来,多项研究提示,尿酸与房颤相关,可能是房颤发生的独立危险因素［18-22］。体内嘌呤代谢通过黄嘌呤氧化酶(XOD)催化,最终产生尿酸,因而,尿酸水平反应XOD 活性。XOD 激活导致活性氧(ROS)产生增多,通过氧化应激介导心肌细胞损伤和功能改变,引起心肌重构［23］。此外,临床研究［24,25］显示,降低尿酸水平可减少房颤发生。本研究中,持续性房颤组和阵发性房颤组血清尿酸水平均高于对照组,持续性房颤组血清尿酸水平高于阵发性房颤组,差异有统计学意义(P<0.05)；且血清尿酸与LAD 呈正相关(P<0.05),提示氧化应激反应参与心房重构。

总之,NT-proBNP、C 反应蛋白、血清尿酸水平及心脏超声显示的心脏结构(LAD 和LVEF)的改变与房颤的发生和维持相关,提示早期干预炎症反应、氧化应激及心房重构对于预防和治疗房颤有重要意义,可能是防治房颤的新靶点。慢性心力衰竭合并房颤患者在进行基础治疗的同时积极行抗炎抗氧化,改善心肌重构治疗,或许可降低房颤的发生率。