杜永成 李黎明 李富 王国斌 马菊梅 夏耀明

（定西市第二人民医院 甘肃 定西 743000）

左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）属于常见的一种肺动脉高压症状，指的是2 型肺动脉高压，是因左心舒张功能、收缩功能、心瓣膜功能等不全所导致。有研究指出，有60%～80%慢性心衰患者可能会出现肺动脉高压，也是肺动脉高压的主要类型，且当慢性心衰患者合并了肺动脉高压后，其短期及长期内都有较大的死亡风险[1]。随着近年来对左心相关疾病所致肺动脉高压的重视度逐渐提高，对肺动脉高压进行准确的判断、诊断、治疗及干预等，对于改善患者预后有着重要的临床意义[2]。右心导管检查在肺动脉高压诊断中作为一种金标准，近年来在PH-LHD 的检查中得到了推广应用，对此，本文旨在对右心导管检查在左心疾病相关性肺动脉高判断中的可靠性进行分析，如下文所示。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2020 年1 月～2021 年12 月收治的70 例PH-LHD 患者为例，其中，男性患者一共是22 例，女性患者一共是48 例；年龄21 岁至72 岁，平均年龄是（58.12±2.63）岁；病程6 个月～13 年，平均（5.13±1.25）年；本组患者中，扩张型心肌病29 例，心脏瓣膜病19 例，心房颤动13 例，冠心病9 例，高血压25 例，高血压并发糖尿病6 例，围生期心肌病2 例。NYHA 分级中，Ⅰ级2 例，Ⅱ级26 例，Ⅲ级30例，Ⅳ级12 例。根据患者的心脏解剖畸形情况分成分流组与无分流组各35 例，两组临床资料一般差异性比较无统计学意义（P＞0.05），对比区别有统计学意义。

诊断标准：静息时患者右心导管检测平均肺动脉压力（mPAP）为≥25mmHg，心输出量正常或者有所降低时肺毛细血管楔压（PCWP）为≥15mmHg 时为毛细血管后性肺动脉高压。根据跨肺动脉压阶差（TPG=mPAP-PCWP）可分成两个亚型，即毛细血管后型（TPG＜12mmHg）、混合型（TPG≥12mmHg）。其中，混合型常伴肺血管阻力（PVR）升高情况。

1.2 方法

为了确保检查工作的同步性和检查结果的准确性，本组所有患者超声心动图和RHC 检查间隔时间不能超过24h。

1.2.1 超声心动图检查：设备选择美国通用GEVivid7 型全数字彩色多普勒超声仪，探头M4S，频率1.7～3.4MHz，扫描速度50mm/s，采用国际超声心动图协会发布右心超声心动图诊断指南推荐方案评估：吸气塌陷率大于50%，下腔静脉直径≤2.1厘米，右心房压（RAP）=5mmHg，吸气塌陷率小于50%，下腔静脉直径大于2.1 厘米，RAP=15mmHg，介于两者之间者RAP=8mmHg。肺动脉收缩压=4×（三尖瓣反流速度）2+RAP，肺动脉舒张压=4×（肺动脉舒张压默契峰值速度）2+RAP。M 型超声测量1 个心动周期内三尖瓣根部自收缩期到舒张期间纵向位移（三尖瓣收缩期位移，TAPSE）

1.2.2 右心导管检查：患者在导管室进行诊疗，设备选用美国Edwards 公司生产的Swan-Ganz 型漂浮导管，测量数据包括平均肺动脉舒张压（MPAP）、肺血管阻力（PVR），右心房压（RAP）、肺动脉收缩压（SPAP）、肺主动脉内径的比值（PA/AO比值）、肺小动脉阻力（PVR）等。

1.3 观察指标

在平面静息状态下通过右心导管检查对肺动脉高压的检测标准为肺动脉平均压≥25mmHg，肺小动脉楔压≤15mmHg，而肺小动脉阻力指数则＞3Wood unit。通过超声心动图检测的观察指标包含三尖瓣反流峰值流速与其压差、分流处从左至右跨隔血流流速与其压差、三尖瓣环收缩期的运动位移（TAPSE）、肺主动脉内径的比值（PA/AO 比值）、舒张末期左右心室内径的比值（RV/LV）。三尖瓣前分流及无分流则通过三尖瓣反流法对肺动脉收缩压（SPAP）进行估测，三尖瓣后分流者则通过隔血流压差法来估测SPAP。RHC 血流动力学的观察指标则以SPAP、肺小动脉阻力（PVR）为主。

1.4 统计学处理

将研究数据都录入到SPSS21.0 软件包中进行统计学处理，表示计量数据，给予t 检验，%表示计数数据，用X2检验，P＜0.05 时表数据对比有统计学意义。

2 结果

对两组 PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等 指 标 进行对比，发现RHC-MPAP、RHC-RAP 无明显区别（P＞0.05），其他指标差异存在一定的区别（P＜0.05），右心导管检查和超声心动图检查结果对比则无统计学意义（P＞0.05）。如表1 所示。

表1 对比分流组和无分流组的右心导管检查和超声心动图检查结果（）

表1 对比分流组和无分流组的右心导管检查和超声心动图检查结果（）

组别 PA/AO TAPSE（mm） RHC-SPAP（mmHg）RHC-MPAP（mmHg）RHC-PVR（Wood U） RHC-RAP右心导管检查 1.29±0.36 20.68±4.59 78.81±28.64 54.55±20.69 7.25±6.45 9.02±2.85超声心动图检查 1.30±0.41 21.58±4.37 77.76±26.91 52.43±21.30 7.95±5.87 9.79±2.76无分流组（n=35）分流组（n=35）右心导管检查 1.41±0.38 15.89±4.15 83.25±26.41 55.26±18.56 11.08±7.21 9.81±2.69超声心动图检查 1.40±0.51 14.55±3.67 84.13±23.75 55.71±16.85 10.92±6.79 9.97±2.56

3 讨论

PH-LHD 的病理机制为肺动脉压力和肺血管压力呈现进行性增加的状态[3]，在病情发展过程中最终形成右心衰竭，严重危害患者生命健康，甚至可直接致死。RHC 作为当前测量肺动脉压力中最为准确且可靠性高的方法，同时也是进行各种无创性测压的金标准[4]，RHC 虽然属于有创检查，会给患者的机体带来一定的损伤，但是其在肺血管病变的检查中仍然被广泛应用[5]。除了对肺动脉压力测量有明显的准确性之外，RHC 还能够对肺动脉楔压进行测量，为肺静脉性疾病的诊断起到提示作用，同时对心腔内血氧含量的测量也有一定效果，从而为各种疾病相关的肺动脉高压诊治提供有用的指南及建议[6]。因此，对拟诊PH-LHD 患者采取RHC 对明确诊断及病情严重程度的评估有极大的临床意义。

PH-LHD 当前逐渐变成临床研究的重点[7]，但其发病机制、判断标准、临床治疗及预后评价仍无明确定论[8]，超声心动图是当前对PH-LHD 筛选和评价中比较常用的一种方法。该种检查方法的优势体现在方便快捷、价格低廉、可重复操作及无创性，同时还便于随访及复查，具有较高特异性及敏感性[9]，能够全面反映患者的心脏解剖信息和相关功能信息，从而准确评估患者肺动脉高压的血流动力学变化情况。超声心动图自诞生以来运用至今，已经有40 多年的历史，且技术也在不断创新和发展。但受一些局限因素影响，如受患者声窗的影响、操作者操作技术的影响以及一些外力因素的影响，使其在肺动脉压力的准确评价中还欠缺一定的统一规范，所以其应用价值还有待进一步探究。RHC 技术当前已经发展得较为成熟和完善，其操作也较容易，所产生的并发症少，但临床应用还比较少。究其原因，一方面是费用比较高，加上检查有创性，患者接受度不大；另一方面，医务人员对于肺动脉高压的评价过于简单，多以超声心动图来代替，所以应用存在明显局限。但从总体上看，RHC 仍是肺动脉高压诊断的金标准，应用在左心疾病相关肺动脉高压检查中，对于确保结果准确性及可靠性具有较显著价值。

该研究对2020 年1 月～2021 年12 月收治的70例PH-LHD 患者采取RHC 和超声心动图检查，对两 组PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等指标进行对比，发现RHC-MPAP、RHC-RAP 无明显区别（P＞0.05），其他指标差异存在一定的区别（P＜0.05），右心导管检查和超声心动图检查结果对比则无统计学意义（P＞0.05）。该结果提示超声心动图对于肺动脉收缩压容易出现低估情况，RHC 则能够对PA/AO 比值和TAPSE 情况进行很好的评估补充，虽然对心内和大血管水平分流者评估效果不理想，但能够对患者心内和大血管水平无分流者肺动脉高压的严重程度加以掌握。并且当前对PH-LHD 研究多数是单中心和少样本量为主，欠缺多中心和大样本量验证研究，故研究结果可能存在偏差，后期需更多研究加以进一步证实。

4 结论

左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）属于最为常见的一种肺动脉高压症状，也是肺动脉高压的主要类型，是因左心舒张功能、收缩功能、心瓣膜功能等不全所导致。超声心动图对于肺动脉收缩压容易出现低估情况，右心导管检查（RHC）则能够对PA/AO 比值和TAPSE 情况进行很好的评估补充，从而掌握患者心内和大血管水平无分流者肺动脉高压严重的程度。右心导管检查仍是肺动脉高压诊断的金标准，应用在左心疾病相关肺动脉高压检查中，对于确保结果准确性及可靠性具有较显著价值。