胡 蕾，姜 凡，解 翔，孙 昀，赵旭东，张新书

BTDE在ICU评价瓣膜置换术后PASP的准确性

胡 蕾1，姜 凡1，解 翔1，孙 昀2，赵旭东3，张新书1

目的评价床边经胸多普勒超声心动图（BTDE）在重症监护室（ICU）对心脏瓣膜置换术后患者估测肺动脉收缩压（PASP）的准确性。方法72例心脏瓣膜病需手术换瓣患者，术前放置右心导管，术后48h内在ICU同时接受BTDE和右心导管对PASP评价。将BTDE估测的PASP与右心导管法实时监测PASP结果进行相关性分析。结果

床边经胸多普勒超声心动图；心脏瓣膜置换术；肺动脉收缩压；右心导管法

右心功能异常可影响动脉血氧含量和左心充盈，而肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）的监测有助于评价右心功能，因此临床准确测量PASP十分重要［1］。右心导管是测量患者PASP的金标准，BTDE是患者术后在重症监护室（intensive care unit，ICU）常用的无创监测PASP的方法。BTDE通过测量三尖瓣最大返流速度实现无创性测量PASP［2－3］，但对于瓣膜置换术后患者BTDE测量PASP结果的准确性研究不多见。该研究以72例瓣膜置换术后患者为对象，以右心导管为标准，评价BTDE在ICU定量估测瓣膜置换术后患者PASP的准确性，来判断BTDE在ICU对于瓣膜置换术后患者定量估测PASP的可靠性。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集本院2011年5月～2013年1月经临床确诊瓣膜病需行瓣膜置换术患者，术前行经胸多普勒超声心动图检查左室射血分数（ejection fraction，EF）＞50%者（Teichholz法）列入本组受检检对象。共72例，年龄39～62岁，女38例，男34例。主动脉瓣置换术后（A组）12例，二尖瓣置换术后（B组）38例，双瓣置换术后（C组）22例。右房＞50 mm者28例。

1.2 研究方法

1.2.1 BTDE法 仪器采用mindrary便携式超声检查仪（mindrary M7），宽频相控阵探头，频率3.5～5.5 MHz，扫描速度100 ram/s。瓣膜置换术后48h内在ICU对受试患者行BTDE检查，瓣膜置换术后患者在术后未完全清醒时均需要呼吸机机械辅助通气，为避开呼吸机及患者肺部气体干扰，所有受试患者均选取气体干扰最小的剑突下切面进行检查，测量时将连续波多普勒取样线尽可能取到平行或接近平行于三尖瓣返流束的连续波频谱［2，4］，并测量3次三尖瓣最大返流速度取平均值作为最终记录值，见图1。当无右心室流出道梗阻时，PASP与右心室收缩压（RVSP）相等［1］，RVSP可通过简化Bernoulli方程（右心室收缩压＝4×TRv2＋RAP，TRv：三尖瓣最大返流速度，RAP：右房压）推测，即PASP＝RVSP＝4×TRv2＋RAP。RAP可以通过对右房大小进行估计，右房在心尖四腔心切面前后径＜50 mm时，估测RAP＝1.3 kPa，≥50 mm时，估测RAP＝2.0 kPa［1－2］，术前通过经胸多普勒超声心动图检查所测RA的大小估计RAP。

1.2.2 右心导管检查法 常规术中麻醉后经皮穿刺颈静脉，插入右心导管（Swan-Ganz导管，成人通用型，美国爱德华有限公司），通过上腔静脉至右心房过三尖瓣口，见图2，由右心室达肺动脉瓣口，术中直视下调整右心导管位置，术后在ICU常规拍摄胸片，确定右心导管位置准确，根据记录仪记录在ICU对瓣膜置换术后患者行BTDE检查同时实时PASP。

图1 BTDE测量三尖瓣瓣口返流速度

图2 剑突下切面BTDE显示右房内右心导管回声

1.3 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件进行分析，测量指标以±s表示。为在同一血流动力学状态下对两种方法所得PASP进行比较，提高研究准确性，3组分别进行t检验，应用Pearson相关方法分析两种方法来源PASP的相关性。

2 结果

2.1 两种方法的PASP比较对BTDE及右心导管两种方法所得数据按分组进行配对t检验，A组（4.7±1.6）kPa vs（4.8±2.1）kPa，B组（5.1± 1.7）kPa vs（4.8±1.9）kPa，C组（5.1±1.9）kPa vs（5.3±1.6）kPa，A、B、C 3组间比较差异均无统计学意义。

2.2 相关性分析Pearson相关性分析显示BTDE估测PASP与右心导管所测PASP呈中度相关：A组r＝0.64，P＜0.05，B组r＝0.68，P＜0.05，C组r＝0.61，P＜0.05。

2.3 差异性分析将BTDE与右心导管所测PASP相差1.3 kPa者认为高估值或者低估值，BTDE与右心导管测量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），其中BTDE低于右心导管测量者22例（30.5%），高于右心导管测量者9例（12.5%）。

3 讨论

PASP的准确性对于心脏病患者特别是需要手术及术后患者有重要的临床意义，右心导管测量PASP是金标准，可以准确反映患者血流动力学状况，可以为危重病的诊治提供非常有价值的资料，是临床特别是ICU不可缺少的监测手段。右心导管监测为有创性操作，而且有一定的并发症，如动脉血栓、感染和心律失常等［1］。随着BTDE的不断发展，操作者技术的不断提高，BTDE在临床特别是在ICU的应用越来越广泛［3－7］，其无创、简便、价廉、可重复性好、可快速进行床边检查等优势，能迅速提供有价值的信息，在面对急危重症心血管疾病患者时，是必不可少甚至惟一的心脏检查手段［8］。在ICU对心脏疾病术后患者的PASP的监测，BTDE不受患者术后因佩戴呼吸机辅助通气限制，可实现床边快速、重复监测患者PASP，逐渐成为在ICU评价、诊断、监测患者PASP的理想检测手段［8］。有相关文献［1－4］证实右心导管与BTDE测量的PASP存在不同程度的相关性，但特定瓣膜病置换术后患者在ICU两种方法测量PASP的准确性的研究不多见。

目前临床已经普遍采用经胸超声多普勒心动图取代右心导管测量PASP及其变化的趋势［9－14］，经胸超声多普勒心动图与右心导管的研究日益增多，多数研究［10－14］发现两者呈中度相关，少部分研究［2］提示相关性较差。研究对象选择瓣膜置换术后并放置右心导管的患者，研究设计将BTDE与右心导管两种方法所得PASP的测量时间段具体到瓣膜置换术后患者在ICU的48h内，避免不同状态下对测量产生影响。BTDE估测PASP受到很多因素影响，如呼吸性胸压变化对三尖瓣返流速度影响是非常复杂的［4］，即使在平静呼吸时，胸廓和心脏均会发生一定位移，连续多普勒聚焦区在三尖瓣口附近也会发生一定程度的位移，在ICU瓣膜置换术后患者在未完全清醒时均需佩带呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助通气时胸廓所发生的位移对三尖瓣瓣口最大返流速度的测定会产生的一定影响［2］。BTDE测量三尖瓣瓣口返流速度和右心导管实时测量均在患者佩带呼吸机辅助通气条件下进行，使两种方法可以在同一时间，在患者同一血流动力学状态下，在同一呼吸机辅助通气条件下进行比较，研究结果更加可信。

术后监测往往是手术成功的关键所在，PASP的准确测量对于临床医师判断患者术后状态以及药物调整十分重要，本研究结果表明对于瓣膜置换术后的患者BTDE估测PASP与右心导管法相比，差异无统计学差异意义。右心导管的佩带有一定的时间限制，为了避免和减少术后感染机率，临床常在患者术后心功能稳定后就不在佩带右心导管，对于术后需要连续动态评价PASP的患者，BTDE无创、简便、快速，并可进行床边测量，重复性好，优于右心导管法，成为不可替代的检查手段。本研究以瓣膜置换术后患者为对象，分析BTDE法估测PASP与右心导管相比较，具体分析BTDE估测PASP的高估率和低估率。本研究结果表明，针对瓣膜置换术后患者BTDE通过测量三尖瓣最大返流速度估测的PASP与右心导管相比较，72例受试对象中，其中有30.5%的患者BTDE与右心导管对比低估PASP，整体低估率大于高估率。有相关研究［2，4］表明，在肺动脉高压患者无创TDE估测PASP与右心导管相比，低估PASP的可能性明显大于高估，与本研究的结果相一致，这为临床无创BTDE能够更加准确估测PASP提供了参考依据。此外有文献［4］报道BTDE估测PASP还能推广到存在严重三尖瓣返流及右心功能不全的患者中，这表明BTDE估测PASP的准确性在患者存在严重三尖瓣返流及右心功能不全情况下不受影响。

综上所述，在ICU评价瓣膜置换术后患者PASP，BTDE与右心导管比较，准确性好，相关性高，可重复操作性强，并且有床边快速测量的效果，对于ICU需要呼吸机辅助通气的瓣膜置换术后患者PASP的测量BTDE有不可替代的优越性。

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The accuracy of BTDE for PASP after cardiac valve replacement in ICU

Hu Lei，Jiang Fan，Xie Xiang，et al
（Dept of Ultrasonic Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo evaluate the accuracy of bedside transthoracic Doppler echocardiography（BTDE）vs right-heart catheterization in detecting pulmonary artery systolic pressure（PASP）in ICU patients whohave already receivedheart valve replacement surgery.MethodsWe enrolled 72 patients with valvular diseases who were available for aheart valve replacement surgery.A right cardiac catheter was placed before surgery.48hours after the surgery，PASP was measured directly through right cardiac catheterization or indirectly，by calculation according totricuspid maximum reverse flow velocity measured by BTDE.Results72 patients were devided into three groups：12 with aortic valve replacement（Group A），38 with mitral valve replacement（Group B）and 22 with double valve replacement（Group C）.There were no statistical significance in all three groups.The PASP estimated from BTDE was positively correlated with the PASP measured by right cardiac catheterization.PASP measurements obtained by BTDE were correlated with those obtained through right cardiac catheterization：the correlation coefficients in Group A，B and C.In 31（43.0%）cases，the gratitude between BTDE-estimated PASP and right cardiac catheterization-measured PASP exceeded 1.3 kPa.In 22（30.5%）out of these 31 cases，BTDE-estimated PASP exceeded right cardiac catheterization-measured PASP and 9（12.5%）vice versa.ConclusionBTDE may provide reliable estimated PASP values comparing with those generated by right cardiac catheterization.

bedside transthoracic Doppler echocardiography；cardiac valve replacement；pulmonary artery systolic pressure；right cardiac catheterization

R 445.1；R 654.2

A

1000－1492（2014）04－0523－04

2013－10－10接收

安徽医科大学第二附属医院1超声科、2重症医学科、3心胸外科，合肥 230001

胡 蕾，女，硕士研究生；张新书，男，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：zhangxsh＠mail.HF.AN.cn

在72例受试对象中，主动脉瓣置换术后12例，二尖瓣置换术后38例，双瓣置换术后22例。两种方法所得PASP按主动脉瓣置换术后（A组）、二尖瓣置换术后（B组）及双瓣置换术后（C组）分组进行t检验，两种方法对3组中测定PASP差异均无统计学意义。Pearson相关性分析显示两种方法对3组所受试患者测量的PASP呈中度相关。BTDE与右心导管测量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），BTDE低于右心导管测量者22例（30.5%），高于右心导管测量者9例（12.5%）。结论BTDE在ICU对于心脏瓣膜置换术后患者可快速提供可靠的PASP资料。