肖晨

孝感市中心医院 湖北 孝感 432100

凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)是指孕产妇既往有剖宫产术分娩史,此次妊娠被临床诊断为前置胎盘,并且胎盘附着于子宫前壁原切口部位瘢痕处,常伴有胎盘植入,可能导致本次剖宫产术分娩发生难治性大出血,而导致孕产妇休克、围生期子宫切除等严重并发症,甚至导致孕产妇死亡[1-3]。该病孕产妇由于子宫瘢痕处组织结构发生改变,导致子宫蜕膜发育不良,胎盘绒毛植入子宫肌层,当剖宫产术分娩发生难治性大出血时,多需要输注同种异体血液制品挽救孕产妇生命。围手术期准备充足血源,是保障该类孕产妇生命安全的有效措施。术中回收式自体输血(intraoperativecellsalvage,IOCS)是一项利用血液回输装置,于剖宫产术中,对孕产妇自身出血进行回收,经过抗凝、过滤、洗涤等处理后,再将回收血液回输至孕产妇体内的输血措施[4]。IOCS技术是近年来逐渐普及的血液保护措施之一。与异体输血相比,IOCS技术通过有效回收、利用自身血液资源,具有快速、及时、经济、合理、安全及有效等特点,已在骨科和心胸血管外科等领域得到广泛应用,并且证实该项技术是手术导致患者大出血时的有效急救措施之一。但是,将IOCS技术应用于剖宫产术中,可能导致羊水栓塞、胎儿红细胞同种免疫等不良结局,所以目前尚未将其普遍应用于剖宫产术分娩导致的大出血孕产妇中。

随着我国全面两孩政策的实施,高危孕产妇日益增多。产科分娩时,孕产妇出血风险及对血液资源的需求明显增加,同时随着IOCS技术水平的提高,尤其是血液回输装置中白细胞滤器(leukocyte depletion filter,LDF)的改进,可有效滤过剖宫产术分娩孕产妇出血中的胎儿上皮细胞等羊水成分。目前已有研究证实,剖宫产术分娩发生大出血时,使用IOCS技术治疗,具有较高有效性及安全性,可及时补充孕产妇失血,维持其血容量和血压,降低异体血输注导致的输血不良反应发生率,增加孕产妇抢救成功率[5-6]。因此,推荐将IOCS技术用于具有产后大出血高风险的复杂性产科孕产妇剖宫产术分娩中。本研究拟探讨四川大学华西第二医院收治的64例凶险性前置胎盘孕产妇剖宫产术分娩发生大出血时,接受IOCS技术的可行性及安全性,旨在为临床对该类孕产妇实施IOCS治疗,提供临床依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年7月至2017年5月,于四川大学华西第二医院诊断为凶险性前置胎盘,并且于剖宫产术分娩中采取IOCS治疗的64例孕产妇为研究对象。其年龄为(32.5±5.3)岁,孕次为(4.2±1.5)次,产次为(1.2±0.5)次,既往剖宫产术分娩次数为(1.1±0.4)次,人体质量指数为(21.8±2 5)kg/m2,分娩时孕龄为(36.1±1.2)孕周。所有孕产妇均无剖宫产术中接受IOCS技术治疗的禁忌证,均按照术前常规检查及准备,进行血常规,凝血功能,肝、肾功能等血液学指标检查,术前与孕产妇做好充分医患沟通,告知剖宫产术分娩中采取IOCS技术治疗的优、缺点及可能发生的并发症。本研究遵循的程序符合四川大学华西第二医院医学伦理委员会所制定的伦理学标准,得到该委员会批准(审批文号:2013伦理批第39号)。本研究征得孕产妇本人及其家属的知情同意,并且与其签署«自愿接受回收式自体输血治疗知情同意书»。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准

本研究纳入标准:既往有剖宫产术分娩史；此次剖宫产术前超声或MRI检查结果提示为前置胎盘,而且胎盘附着于原子宫切口部位瘢痕处；术中发现为凶险性前置胎盘的单胎妊娠孕妇。排除标准:临床病例资料不完整的剖宫产术中接受IOCS治疗者,进行急诊剖宫产术分娩孕产妇,双胎妊娠及孕期合并严重内科与外科疾病者。

1.2.2 剖宫产术中回收式自体输血适应证与禁忌证

①剖宫产术中接受IOCS治疗的适应证:参照英国皇家妇产科医师学会(Royal Collegeof Obstetriciansand Gynaecologists,RCOG)2015年发布的«产科输血指南»(2版),制定本研究«剖宫产术中自体血液回收式自体输血标准»,即进行手术干预时,可能发生产时或产后大出血(失血量≥1000mL)的择期剖宫产术分娩孕产妇,拒绝异体输血的择期剖宫产术分娩时发生大出血的孕产妇,或术前血常规检查结果显示严重贫血,即血红蛋白(hemoglo bin,Hb)值＜70g/L者,在择期剖宫产术分娩时,一旦发生大出血,则推荐采取IOCS治疗措施。②剖宫产术中接受IOCS治疗的禁忌证:剖宫产术中自体血液回收不及时,血液流出血管外时间≥6h者；根据临床经验,流出的血液疑似已经被细菌、粪便、羊水等污染者；流出的血液发生严重溶血、被伤口污染,以及孕期合并感染、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障碍、糖尿病及肝、心、肾功能不全者。

1.2.3 术中回收式自体输血具体方法

对剖宫产术分娩时发生大出血孕产妇,采取IOCS技术治疗的具体方法如下。采用美国Haemonetics公司全自动自体血液回收系统(cellsaverelite),全程由经验丰富、经过专业培训的麻醉师操作、监控。该回收系统使用2套吸引装置,其中一套吸引管专门吸引羊水,尽量降低IOCS血液被羊水污染几率；另一套吸引管连接血液回收机,吸引术中手术野失血。剖宫产术中对大出血孕产妇进行IOCS治疗时,采用80～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)负压吸引,同时通过连接在吸血管道的抗凝剂注入管,将抗凝剂(肝素液:肝素12500U加入500mL0.9%NaCl注射液中制成)注入血液吸引管内,使其与回收血液混合,抗凝剂滴入量与吸入血液量比例为1∶5,使血液中肝素钠含量为5U/mL。剖宫产术中对大出血孕产妇进行IOCS治疗时,创面出血及吸血纱布盐水,均可吸入储血罐内。回收血液经储血罐多层过滤(过滤网的网孔直径为40μm),然后对过滤的回收血液,进行离心、分离及盐水洗涤净化等操作。最后,连接一次性使用去白细胞输血器,滤过回收血液中的白细胞,同时将清洗液、抗凝剂、游离Hb、细胞碎片、脂肪滴等杂质,分流入废液袋内,将所得浓缩红细胞泵入储血袋内,并且及时对孕产妇采取IOCS治疗措施。根据孕产妇剖宫产术中失血量及自体血液回输量,决定是否进一步静脉输注异体红细胞悬液及其他血液制品。

1.2.4 观察指标

①记录本组64例凶险性前置胎盘孕产妇剖宫产术中失血量、输血量(自体血液回输量与同种异体血液制品量)及输入其他血液制品量。②检测孕产妇剖宫产术前与术后Hb水平,红细胞、血小板计数,尿素氮、肌酐浓度,总蛋白、白蛋白、球蛋白水平,血细胞比容(hemato crit,HCT),凝血酶原时间(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),以及纤维蛋白原(fibrinogen,Fib),凝血酶时间(thrombin time,TT),天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotran sferase,AST)和丙氨酸转氨酶(alaninetransaminase,ALT)水平等血常规及血生化指标。③记录每例孕产妇所分娩新生儿的出生体重及新生儿生后1minApgar评分。

1.3 统计学分析方法

本研究数据采用SPSS22.0统计学软件包进行统计学分析。本研究统计检验的最小样本量估算采用Ssize软件。对于呈正态分布并且方差齐的计量资料,如红细胞计数、Hb水平、HCT、血小板计数、PT、APTT、Fib水平、TT及总蛋白、白蛋白、球蛋白、ALT、AST水平与尿素氮、肌酐浓度,采用±s 表示,孕产妇上述指标的剖宫产术前与术后比较,采用配对t检验；若计量资料呈非正态分布,如术中失血量、自体血液回输量、输入异体红细胞悬液量,则采用M(P25～P75)表示。对于异体红细胞悬液输注率等计数资料,采用率(%)表示。所有统计学检验采用双侧检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产术分娩发生大出血孕产妇术前与术后相关血液学指标检测结果比较

本组64例剖宫产术分娩发生大出血孕产妇术前与术后相关血液学指标检测结果显示:①血常规检测指标中,红细胞计数、Hb水平、HCT、血小板计数,均较术前显著降低,并且差异均有统计学意义(P＜0.05)；②凝血功能检测指标中,PT、APTT,较术前显著延长,而Fib水平,则较术前显著降低,并且差异均有统计学意义(P＜0.05)。③肝、肾功能检测指标中,总蛋白、白蛋白、球蛋白水平及尿素氮浓度,均较术前显著降低,而AST、肌酐浓度,则较术前显著升高,并且差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。本组64例孕妇剖宫产术后血常规、凝血功能及肝、肾功指标检测结果,均在正常参考值范围内。

表1 64例凶险性前置胎盘孕产妇剖腹产术前与术后血常规、凝血功能及肝、肾功指标检测结果比较

2.2 围手术期孕产妇失血量、输血量及不良反应发生情况

对本组64例孕产妇的研究结果显示,①剖宫产术中失血量为2303mL(500～7500mL)。②剖宫产术中自体血液回收,经自体血液回收机处理后,采取IOCS治疗的自体血液回输量为650mL(200～1350mL),自体血液回输率为100.0%(64/64)。另外,23例孕产妇同时静脉输注异体红细胞悬液,输注量为3.5U(2.0～18.0U),异体红细胞悬液输注率为35.9%(23/64)；24例同时静脉输注新鲜冰冻血浆,输注量为600～1200mL,新鲜冰冻血浆输注率为37