李国兰

喉癌是一种头颈部常见的恶性肿瘤，在选择喉癌患者的治疗方案时，通常会采取手术治疗。手术虽可延长患者生存率，但术中在切除肿瘤病灶及淋巴结的过程中易对患者吞咽功能造成损害，术后常出现呛咳、误吸等并发症，同时还可增加营养缺乏的风险，对患者的预后造成不利影响[1]。因此术后促进患者吞咽功能恢复，改善营养状况成为临床亟待解决的问题。临床上常采取常规吞咽功能训练，包括吞咽器官肌肉力量训练、触觉刺激、呼吸暂停训练、饮水训练等，但是常规训练下患者吞咽功能恢复缓慢，难以有效改善营养缺乏状况[2]。基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案，是评估患者经口处理不同黏稠度和体积的食物的吞咽能力，并根据评估结果为患者制定个体化进食方案的干预方式[3]。此方案可能帮助患者恢复吞咽功能，有效改善营养缺乏状况。基于此，广州中医药大学第一附属医院对基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案应用于喉癌患者的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年3月-2021年3月68例喉癌患者，纳入标准：（1）符合文献[4]喉癌的诊断标准；（2）行喉部分切除手术；（3）经口摄食功能评估量表（FOIS）评估3 ～4级。排除标准：（1）术后并发心脑血管疾病；（2）合并严重精神障碍疾病；（3）术后并发喉瘘；（4）依从性差。按照随机数字表法分为对照组（n=33）和观察组（n=35）。对照组男29例，女4例；年龄53 ～70岁，平均（64.36±5.21）岁；喉部分切除手术方式：喉垂直、喉水平及环状软管上喉部分切除术各16、6、11例；FOIS评估3级30例，4级3例。观察组男31例，女4例；年龄52 ～71岁，平均（63.76±5.04）岁；喉部分切除手术方式：喉垂直、喉水平及环状软管上喉部分切除术各17、6、12例；FOIS评估3级32例，4级3例。两组患者上述资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经患者、家属同意及医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均由同一组手术医生进行手术，术后均接受生命体征检测、抗感染、镇痛等基础治疗。

2.网络电视平台要融入思想政治工作，对网络民众进行潜移默化的影响。网络电视平台面对全体网络民众，而网络民众对网络电视平台的需求又是多种多样的。网络电视平台可以面对不同的网民群体，进行不同的节目播报单组合，满足不同群体的网络需求，提高自身的影响力与宣传力。而且，网络电视平台可以融入思想政治工作，对网络民众的思想进步有着良性的推动作用，为网络民众的思想解放做出贡献。通过不同群体的网络电视平台服务与思想政治工作的结合，可以有效地促进网络电视平台的发展。

对照组：实施常规护理和吞咽功能训练，由责任护士进行饮食指导，给予患者软烂的糊状食物，例如鸡蛋羹、黑芝麻糊、水果泥等；并告知患者调整食物黏度，规范进餐姿势和体位，控制进食速度等。常规吞咽功能训练，由责任护士指导患者训练，包括吞咽器官肌肉力量训练、触觉刺激、呼吸暂停训练、饮水训练。

观察组：在对照组基础上实施基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案。（1）评估：首先根据吞咽障碍膳食指南，使用增稠剂（雀巢，顺凝宝）将饮用水分别调和为轻稠度的类浆状食物（黏度50 ～150 mPa·s）、 中 稠 度 的 类 蛋 羹 状 食 物（ 黏 度150 ～300 mPa·s）、高稠度的类布丁状食物（黏度300 ～500 mPa·s），之后准备 9把量勺（5、10、20 ml量勺各3把），将以上食物分别盛于不同容量的量勺内，依次按照类浆状食物、类蛋羹状食物及类布丁状食物的顺序从5、10、20 ml分别让患者一口咽下，若在吞咽过程中患者发生呛咳、音质出现明显改变、血氧饱和度下降≥5%，则判断该阶段为不安全性吞咽，试验终止，并判断上一种食物为安全性状食物。如：在食用类蛋羹状食物的过程中出现明显的呛咳、音质改变等，则立即停止进食，并判断上一级食物，即类浆状食物为安全食物。观察结束后，填写FOIS评估表。（2）个体化进食：根据吞咽-摄食评估结果，指导患者进食适宜黏稠度和体积的食物。（3）动态调整：每天进行一次吞咽-摄食评估，用不同黏稠度食物评价患者进食效果，若与上次评估无差别，则维持原进食方案；评估结果发生变化，则根据黏稠度改进进食方案。（4）注意事项：进食时患者采取坐位，因病情影响不能端坐时，应抬高床头30°；进食时速度应缓慢，小口、少量、慢慢吞咽，进食后应立即咳嗽，以此对吞咽功能进行进一步锻炼；进食过程中发生呛咳等症状应立即停止进食，并立即对患者吞咽功能进行评估。

2.3.2 二肽的形成 甲硫氨酸通过与组氨酸形成肽键转移到占据位点2的tRNA上(图1)。核糖体读取下一个密码子，原占据位点1的tRNA离开核糖体，占据位点2的tRNA进入位点1(图2)。学生通过图1、图2显示的2个步骤操作，直观感性认知mRNA与核糖体的结合部位形成2个tRNA的结合位点，2个氨基酸脱水缩合形成二肽，对教材(必修1)中氨基酸的脱水缩合反应有了更加深刻的认识。同时，对mRNA上密码子的简并性有了更深刻的理解。

喉癌是尚不清楚确切病因的恶性肿瘤，手术作为主要治疗手段，带来的不利影响是喉正常生理功能的缺失，导致患者吞咽障碍，易引发营养缺乏、误吸、吸入性肺炎等并发症，不利于患者康复[6]。因此，帮助患者尽快恢复吞咽功能，对减少并发症，改善患者预后十分重要。目前，常规的吞咽功能训练包括吞咽器官肌肉力量训练、触觉刺激、呼吸暂停训练、饮水训练等，但是吞咽功能训练过程漫长，进展缓慢，易导致患者出现营养缺乏。基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案是患者恢复经口进食后，让其进食黏稠度和容积不同的食物，对其吞咽功能进行评估，以此为依据让患者进食，并且根据每日不同的反馈及时调整进食方案。此方案可能会改善患者营养状态、减少并发症发生，对患者吞咽功能恢复产生积极影响。

1.3 观察指标及评价标准

该流程投产五个月以来，工艺流程畅通、设备运行正常、指标日趋向好，工业试验指标达到了设计指标要求。该流程取代了原有的摇床重选流程，锡石浮选精矿品位、回收率较原重选均有较大幅度提高，对大屯锡矿提高金属产量、增加经济效益有较大的贡献。按生产正常后2017年12月～2018年2月三个月的指标计算，相对于摇床重选，多产出锡精矿金属量73.92 t，按折率92.5%计算，折为合格锡金属68.38 t，按三个月的平均锡精矿价格107 358.81元计算，产品产值734.12万元 ，生产成本175.38万元，三个月可创利税558.74万元。获得了可观的经济效益。

1.4 统计学处理

干预前，两组体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白对比无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表1。

求解Minimax的方法有很多种，大致可分为次梯度型解法、可行方向法、线性近似法和基于光滑函数优化问题的解法4种。目前大量应用的是基于光滑函数优化问题的解法这种，该解法实质是通过适当的转换，将Minimax问题的求解化为光滑函数的优化问题，然后直接使用现有的优化方法求解这类问题。文中采用的就是将Minimax算法的求解化为等价的非线性规划问题：

2 结果

2.1 两组营养指标对比

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组营养指标对比（±s）

表1 两组营养指标对比（±s）

*与干预前组内比较，P＜0.05。

干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=35） 18.91±3.41 20.56±2.61* 116.53±13.27 127.35±17.92* 35.81±7.15 40.97±3.61*对照组（n=33） 18.90±3.68 19.05±3.42* 115.19±14.76 119.69±11.67* 36.74±5.53 38.41±5.19*t值 0.012 2.038 0.393 2.100 -0.602 2.348 P值 0.991 0.046 0.696 0.040 0.549 0.022组别 体质量指数（kg/m2） 血红蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）

2.2 两组咽功能对比

观察组并发症发生率（11.43%）低于对照组（39.39%）（P＜0.05），见表 3。

（1）营养指标：两组干预前和干预3个月后，用智能体检一体机（厂家：河南乐佳电子；型号：HW-700A）测量体质量指数；抽取空腹静脉血2 ml，采用全自动血液细胞分析仪（厂家：深圳迈瑞生物医疗；型号：BC-10）检测血红蛋白；采用全自动生化分析仪器（厂家：桂林优利特医疗；型号：CA-800C）检测血清白蛋白。（2）吞咽功能：干预3个月后，两组采用FOIS量表评估患者吞咽功能。1级：完全不能经口进食；2级：管饲依赖，极少量尝试普通食物和液体；3级：管饲依赖，经口进食同一质地的普通食物和液体；4级：完全经口进食同一质地的食物；5级：完全经口进食多种质地的食物，但需特殊制备或补给；6级：完全经口进食多种质地的食物不需特殊制备，但有食物限制；7级：完全经口进食，没有限制[5]。（3）并发症发生情况：干预过程中呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生情况。

表2 两组吞咽功能对比[例（%）]

2.3 两组患者并发症发生情况对比

干预后观察组吞咽功能优于对照组（P＜0.05），见表2。

表3 两组患者并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

以上措施均干预3个月。

体质量指数是临床上评价体质量的标准指标，可用于评价患者预后，对于患者营养指标变化具有中度敏感性[7]。血红蛋白、血清白蛋白是评价患者是否缺乏营养素的标准指标，对于营养变化具有高度敏感性[8]。在本研究中，干预后，两组体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05），这说明基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案比常规吞咽功能训练更能改善患者营养状况。可能的原因是常规吞咽功能训练利用同质化的训练方式帮助患者恢复吞咽功能，让患者可以恢复一定的进食能力，可是预后进程缓慢，疗程长，不利于患者营养状况的恢复甚至导致营养缺乏[9]。基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案在常规训练基础上，依据FOIS量表评估患者适宜进食食物的黏稠度和体积，既锻炼患者的吞咽功能，又根据不同患者制作个体化进食方案，减少了呛咳、误吸等并发症发生率，从而改善患者的营养状况。

2.1 基本资料 患者82例，男59例，女23例，年龄18～96，平均(66.13±18.26)岁，均为汉族。其中一般脓毒症5例，严重脓毒症24例，脓毒症休克53例。平均住院时间(13.23±10.07)d。肺部感染50例，腹腔感染15例，癌症8例，糖尿病5例，外伤3例，中枢神经系统感染1例。54例死亡，28例存活。死亡组及存活组患者临床基本资料在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)，但死亡组APSCHEⅡ及SOFA均比存活组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

本研究中，干预后观察组吞咽功能优于对照组（P＜0.05），说明基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案运用于该类患者可以提高患者吞咽功能。可能的原因是一方面该方式在常规吞咽功能训练基础上对患者的吞咽功能进行详细的评估，可以筛选出适合患者的经口食物，不仅增强了神经的兴奋性，训练了神经支配能力，还可防止咀嚼肌萎缩，提高吞咽反射，促进吞咽功能恢复[10]。另一方面个体化进食方案是在保证患者安全的前提下，摄入食物可达25 ～35 kcal/（kg·d），该进食量可充分满足患者每日所需营养，改善营养不良状况，进而促进吞咽功能的恢复，这与胡燕等[11]在个体化饮食方案在胃癌术后患者中的应用效果研究的结果一致。

喉癌患者因为喉结构改变，失去了原有的协调性和控制性，食物质地越稀流速越快，越不受控制，容易发生呛咳、误吸及吸入性肺炎等并发症[12]。本研究中，观察组并发症发生率（11.43%）低于对照组（39.39%）（P＜0.05），说明基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案可以降低并发症发生率。可能的原因是该方案可使护理人员充分掌握患者的吞咽状况，因此在选择食物时使得食物的黏稠度和体积与患者情况更加吻合，有利于患者控制，进而降低呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生率。另外，对患者的吞咽功能动态评估，可及时调整患者的进食方案，进一步减少并发症的发生。

综上所述，基于吞咽-摄食评估的个体化进食方案可以改善喉癌患者的营养状况，调节吞咽功能，并降低并发症发生率。