朱显钟 于忠英 李金雨 赵力 许伟杰

原发性尿道癌的定义是原发于尿道的泌尿系恶性肿瘤，发病率低（在泌尿系恶性肿瘤中占比小于1%），是一种很罕见的泌尿系统恶性肿瘤。现回顾分析厦门大学附属东南医院1例原发性尿道癌的病例资料，总结诊治经验，汇报如下。

1 病例资料

患者男性，56岁，因“排尿费力3个月，加重伴尿失禁10余天”于2018年12月26日入院。查血PSA 0.248 ng/ml。肛门指诊前列腺中度增大，质地坚硬，可触及食指头大小结节，局部无触压痛，中央沟变浅。腹部彩超提示：前列腺增大，形态失常，两侧对称，边界整齐清晰，膀胱颈部被抬高，于前列腺中央部探及一大小约40 mm×23 mm向膀胱表面突起的低回声区，其边界不清，形态欠规则，与膀胱壁界限不清，残余尿700 ml，考虑前列腺癌可能。盆腔CT检查示：前列腺体积增大，约4.8 cm×4.8 cm×4.1 cm，密度不均匀，增强扫描不均匀强化，尿道前列腺部向左偏移，余未见明显异常，提示前列腺癌待排，右股骨粗隆骨质异常，建议患者行MRI检查，盆腔CT见图1。建议患者进一步行MRI检查及前列腺穿刺活检，患者及家属均拒绝，强烈要求单纯行手术解除尿路梗阻。2018年12月29日行经尿道前列腺等离子切除术，术中于后尿道精阜右中侧可见一大约3 cm×2 cm菜花样肿物，表面质脆，易出血。前列腺轻度增大，前列腺部尿道稍延长。切除菜花样肿物及增生的前列腺，分别送病理检查。术后病理提示：（后尿道）低级别浸润性尿路上皮，（移行细胞）癌浸润前列腺组织（图2）。病理回报后行表柔比星（浙江海正，国药准字 H20041211，5 ml∶10 mg）膀胱灌注 1 次（50 mg），建议患者进一步行根治性手术治疗。患者及家属均拒绝进一步手术及放化疗治疗，出院后未再返院复诊，回当地医院也未进行正规治疗，出院后6个月电话随访时，患者去世，具体原因不详。

图1 盆腔CT

图2 后尿道肿物组织病理及免疫组化结果

2 讨论

原发性尿道癌临床罕见，性别与发病率的关系存在一定的争议，不同研究的结果完全不同[1-2]。欧洲一项最新的研究认为该疾病女性发病率更高[3]，国内因病例数量报告较少，具体男女发病率的多少还存在很大争议。欧美国家的研究提示常见的病理类型为鳞状上皮癌，其次是移细胞癌，再次为腺癌；亚洲国家一项研究则提示腺癌为主，移行细胞癌次之，再次为鳞癌[2]。东西方差异的原因一方面是人种、饮食生活习惯等综合因素作用的结果；另一方面可能是因为该疾病发病率过低，病例数量太少导致的统计学差异。男性原发性尿道癌常见部位为球膜部和前尿道（舟状窝），病理类型以鳞癌为主；前列腺部罕见，病理类型以移行细胞癌为主，本例原发男性尿道癌病理提示移行细胞癌与文献[4]报道结果一致。尿道癌病因尚不完全明确，既往有研究显示与HPV-16感染有关，认为是男性尿道鳞状细胞癌的主要诱因[5]。其他可能存在的诱因为尿道手术史、慢性尿道炎、性病、化学物品接触史等，此外马兜铃酸也认为是可诱发尿道癌的独立因素[6]。

原发性尿道癌的临床表现缺乏典型性，最常见的症状为血尿，有研究显示约62%的患者以此为首发表现[7]。此外尿路梗阻表现也较为常见，因泌尿系超声检查不易发现阳性结果，容易误诊为尿道狭窄，常规按尿道狭窄治疗容易延误疾病的诊治，部分患者因扩张时出血过多或发现破碎坏死组织才被考虑是否患有尿道癌，最终通过病理检查方明确诊断。部分男性前尿道癌患者可触及肿物，也有部分肿瘤坏死导致局部脓肿或瘘为首发临床表现[8-9]。Korytko等[10]报道女性尿道腺癌的血清PSA水平存在异常升高，且治疗前后的PSA变化情况与男性前列腺癌患者的情况类似；但马保敬等[7]的研究结果并不支持上述结果，他们的研究涉及16名患者，其中3名女性为尿道腺癌，其PSA水平并没有异常升高对的表现。原发性尿道癌无特异性的影像学检查表现，伴有局部侵犯的病例易与其他泌尿系或盆腔肿瘤相混淆[11]。影像学检查的主要作用在于评估肿瘤分期，用于评估患者肿瘤局部侵犯、远处转移情况，且能够明确淋巴结情况，为下一步手术方案的制定提供了重要的参考依据[12]。部分研究显示原发性尿道癌的尿脱落细胞学检查阳性率接近50%[13]，提示该检查是一种有效的初筛项目，但最终确诊仍以病理诊断为主。本例患者的首发症状为泌尿系梗阻，首诊前列腺增生（前列腺癌待排），术前影像学检查怀疑前列腺癌，最终术后病理确诊为尿道癌侵犯前列腺。

原发性尿道癌根据不同的判定标准有多重分期，大部分文献推荐参考膀胱肿瘤分期的TNM分期，其分期依据主要是肿瘤的浸润深度、淋巴结转移情况及是否存在远处转移等[11，14]，类似的分期方法还有Levine分期等。Aron等[15]在第8版AJCC分期基础上提出了一种改进型分期方法，对pT3、pT4进行了修订，主要对尿道前后壁肿瘤的浸润范围进行了重新定义，使之能更适合女性尿道癌检测，且对患者生存状态也可以进行分层，临床的应用价值更大。术前分期要综合查体、影像学检查等，膀胱尿道镜检查均被认为是十分必要的检查，术前分期对治疗方案的制定至关重要。

原发性尿道癌病例数量过少导致该疾病目前尚无明确的标准治疗方案。手术是目前较为公认的有效治疗方法，同时可根据病情辅以放化疗。对于病灶位于远端，肿瘤无浸润，体积较小且表浅的可选择单纯切除肿瘤或参照阴茎癌的治疗原则。Dinney等[16]的研究支持了这种观点，阴茎部尿道的局部手术有效治疗率可以达到89%，而球膜部的尿道癌这一比率仅为38%，他们认为无淋巴结转移的尿道癌中肿瘤的位置对局部手术的效果影响很大。无论何种手术方式其根本要求是要确保切缘阴性，此类患者预后相对较好。分期小于T2的原发局限性尿道癌，可考虑行二次电切同时行卡介苗灌注治疗。对位于后尿道或T2期以上的肿瘤大多数研究认为应行尿道全切或根治性切除术（同时切除膀胱前列腺）[11]，必要时要将睾丸一并切除。尚无证据证明淋巴结清扫有助于提高患者生存率，不推荐预防性或诊断性淋巴结清扫，但需要注意的是淋巴结分期对判断预后是至关重要的。术后治疗方案存在争议，部分学者认为辅助放化疗并不能改善患者生存[17]，也有学者认为T3 ～4期的患者术前新辅助化疗、单纯放化疗或手术后辅助放疗均是可选择的方案[18]。有研究认为对于早期的女性尿道癌放疗同手术的效果差异性不大，部分患者甚至可以通过放疗达到治愈[19]。Antwerpen等[20]的研究提示顺铂化疗有助于提高患者的总生存率，且术前新辅助或放疗优于单纯手术或术后辅助化疗。但无论何种研究都受病例数量所限，结论有待通过进一步的多中心、前瞻性研究进行论证，因此在现阶段尚无统一标准。

尿道癌的术后随访也十分关键，因为病例相对少见，国内既往没有明确的随访方案。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组在现有国内外指南的基础上于2021年形成了专家共识用于指导临床工作[21]。该专家共识强调了尿道癌术后随访应根据肿瘤部位、病理的恶性程度和肿瘤的浸润深度等多个因素制定不同的随访方案。主要分为两种随访方案，一种是保留尿道手术的随访方案，一种是尿道部分或全部或膀胱/前列腺切除术后的随访方案。随访的内容主要包括前段尿脱落细胞学、尿道膀胱镜、包括会阴和尿道的腹盆腔CT或MRI、胸部CT等。前者随访时长一般为5年，后者强调5年后仍要根据具体情况决定随访方案。

综上，男性原发性尿道癌其发病率低，临床罕见且无典型临床表现和诊治标准，易与下尿路其他疾病相混淆，临床医生需提高对该疾病的认识，早起干预，术后定期随访以提高患者的预后。