曾观银 王彤 陈秀兰 程楚云

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）的发病率为8% ～12%，主要特征是皮肤瘙痒和胆汁酸水平升高，上述表现可在分娩后消失，但具有复发性，且可导致严重的围产儿不良结局，如早产、胎儿发育迟缓，甚至死产等[1-3]。甘氨胆酸（GCA）、总胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）水平是临床最常用于评价ICP患者病情严重程度的血清学指标[4]。因ICP可引起胎盘的氧化应激反应，导致胎儿宫内急性缺氧，而缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）为一种氧化应激诱导因子，能在高胆汁酸代谢条件下促进胎盘滋养细胞凋亡等一系列变化[5-6]。但临床对于不同病情程度ICP患者的HIF-1α表达情况的临床证据不足。故本研究纳入东莞市第八人民医院收治的ICP孕妇与健康孕妇做对比，探讨不同病情程度孕妇的胆汁酸、肝酶水平及胎盘HIF-1α蛋白表达情况，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择东莞市第八人民医院2020年3-12月收治的62例ICP孕妇作为观察组，并纳入同期于本院产检的62例健康孕妇作为对照组。（1）纳入标准：①妊娠中晚期孕妇，对照组TBA＜10 μmol/L，观察组TBA≥10 μmol/L，符合文献[7]中ICP的诊断标准；②单胎头位；③已排除其他原因导致的TBA异常；④均于本院规律产检。（2）排除标准：①肝胆系统病史；②其他原因引起的皮肤瘙痒；③伴妊娠期糖尿病、高血压、贫血等妊娠期合并症；④合并心脏、肾等器官功能不全；⑤交流困难，无法配合检测工作；⑥合并TORCH、梅毒等病毒感染。其中对照组，年龄24 ～32岁，平均（28.34±2.13）岁；孕周34 ～39周，平均（36.75±1.24）周；产次0 ～2次，平均（1.13±0.30）次。观察组，年龄24 ～32岁，平 均（28.08±2.40） 岁； 孕 周 34 ～39周， 平 均（36.70±1.21）周；产次0 ～2次，平均（1.16±0.25）次；轻度（血清TBA为10 ～40 μmol/L）40例，重度（血清TBA＞40 μmol/L）22例。两组年龄、孕周、产次对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）肝功能指标检测：入组后，采集孕妇空腹静脉全血3 ml，置于加入抗凝剂的一次性真空采管中，在采集血样30 min内，采用全自动生化分析仪（日本东芝集团；TBA120）测定所有研究对象血清中 GCA、ALT、AST、TBIL。（2）HIF-1α 蛋 白 检测：①样本收集与处理。在孕妇分娩30 min内，无菌条件下取2.5 cm×2.5 cm的胎盘组织3块，尽量避开组织钙化区域及坏死区域。采用10%中性甲醛固定组织，石蜡包埋切片，经脱蜡水化抗体修复后行免疫组织化学染色。②血清封闭后加入HIF-1α抗体（博士德生物工程有限公司），4 ℃过夜。PBS洗涤3次×5 min，滴加二抗（广州安必平医药科技股份有限公司），37 ℃孵育1 h，PBS洗涤3次×5 min后显色液（广州安必平医药科技股份有限公司）显色，封片，镜下观察。③结果观察。切片至少观察10个高倍镜视野，观察细胞浆和细胞核，阳性着色呈黄色、棕黄色、褐色等。根据其着色程度评分，0分为无色，1分为淡黄色，2分为棕黄色，3分为褐色；根据阳性细胞占比评分，占比≤10%为1分，占比11% ～50%为2分，占比51% ～75%为3分，占比＞75%为4分。HIF-1α表达计分=着色程度评分×阳性细胞占比评分，总分12分，＜3分为阴性，用“-”表示；总分3 ～5分为弱阳性，用“+”表示；总分6 ～9分为阳性，用“++”表示；总分＞9分为强阳性，用“+++”表示[8]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组的GCA、ALT、AST及TBIL水平；（2）比较两组分娩后胎盘HIF-1α蛋白表达情况，总阳性率=（弱阳性+阳性+强阳性）/总例数×100%；（3）对比不同病情程度ICP孕妇GCA、ALT、AST及TBIL水平；（4）对比不同病情程度ICP孕妇胎盘HIF-1α蛋白表达情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组肝胆血清指标对比

观察组的GCA、ALT、AST、TBIL水平均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肝胆血清指标对比（±s）

表1 两组肝胆血清指标对比（±s）

组别 GCA（mg/L） ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）对照组（n=62） 3.04±0.72 21.75±5.18 18.64±3.27 11.26±2.30观察组（n=62） 22.36±7.29 45.47±10.23 44.36±8.11 34.68±6.59 t值 20.767 16.288 14.300 26.420 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组胎盘HIF-1α蛋白表达情况对比

观察组的胎盘HIF-1α蛋白表达总阳性率为72.58%，高于对照组的53.23%（P＜0.05），见表2。

表2 两组HIF-1α蛋白表达情况对比[例（%）]

2.3 ICP不同病情程度孕妇的肝胆血清指标对比

重度ICP孕妇的GCA、ALT、AST、TBIL水平均高于轻度（P＜0.05），见表3。

表3 ICP不同病情程度孕妇的肝胆血清指标对比（±s）

表3 ICP不同病情程度孕妇的肝胆血清指标对比（±s）

组别 GCA（mg/L） ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）轻度（n=40） 19.52±4.61 34.37±4.21 40.39±4.16 30.61±7.83重度（n=22） 28.69±7.80 47.32±5.33 45.64±5.95 44.28±8.22 t值 5.050 12.239 3.674 6.371 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 ICP不同病情程度孕妇的胎盘HIF-1α蛋白表达情况对比

重度ICP孕妇的胎盘HIF-1α蛋白表达阳性率为94.45%，高于轻度ICP孕妇的60.00%（P＜0.05），见表4。

表4 ICP不同病情程度孕妇的HIF-1α蛋白表达情况对比[例（%）]

3 讨论

ICP主要发生在妊娠中晚期，多通过TBA水平进行病情程度的分级。因孕妇有一定程度的肝功能损伤，但可表现为伴有或不伴有肝酶水平升高。另因胎盘内存在慢性缺氧变化，而HIF-1α蛋白是细胞在缺氧条件下产生的具有转录活性的核蛋白，HIF-1α蛋白的高表达可加剧白介素-6（IL-6）等炎症因子的表达，加重胎盘的血管损伤、影响脐动静脉的血流灌注动力学，可导致新生儿不良结局[9-10]。现阶段的研究对于HIF-1α蛋白在不同病情程度ICP孕妇中的表达情况研究不足。为进一步揭示HIF-1α蛋白在ICP孕妇胎盘中的表达情况，本研究将纳入ICP孕妇与健康孕妇进行对比。

肝酶水平上升提示肝细胞膜的破坏，HIF-1α蛋白是缺氧再灌注损伤的启动因子[11]。本研究结果显示：观察组肝胆血清指标水平均高于对照组，观察组的胎盘HIF-1α蛋白表达总阳性率高于对照组，重度ICP孕妇的肝胆血清指标水平均高于轻度孕妇（P＜0.05），重度ICP孕妇的胎盘HIF-1α蛋白表达阳性率高于轻度（P＞0.05），说明ICP孕妇的胆汁酸及肝酶水平、胎盘HIF-1α蛋白表达均较健康孕妇高，且其水平变化与病情严重程度相关。这一结论与文献[12]报道的研究相符，但该报道显示轻度患者的HIF-1α蛋白表达阳性率为92.70%，低于重度患者的100%，较本研究高，产生这一差异可能因为人为判断结果会出现一定偏差，也可能与样本量的差异有关。

正常氧分压时，细胞中的HIF-1α亚基通过酶解系统迅速降解，在胞浆中几乎检测不到，其半衰期仅为5 min[13]。但由于雌激素、遗传等因素导致的胆汁酸在妊娠中晚期的积聚和对绒毛的损害，造成胎盘功能下降，使得胎盘-胎儿系统的环境缺氧，导致胎盘-胎儿系统存在慢性缺氧病理变化，从而激活HIF-1α蛋白的表达[14]。同时由于细胞氧分压降低，使得HIF-1α的降解过程受到抑制，在胎盘细胞中累积，加重对胎盘的损伤，以及HIF-1α蛋白的高表达可影响肝细胞对胆汁酸的正常分解过程，引起胆汁酸水平的持续上升，而高胆汁酸水平也可直接损伤胎儿器官及组织，并导致患者肝脏细胞膜的氧化性损伤[15]。另外胆汁酸对于肝脏细胞膜有促分解作用，继而导致ALT、AST、TBA释放增多，肝酶持续高水平分泌会导致脐血供氧量降低，故胎盘的缺氧程度与胆汁酸、肝酶、HIF-1α蛋白水平有密切关联，且HIF-1α蛋白表达随着胆汁酸及肝酶水平异常升高而增加。

综上所述，ICP孕妇的胆汁酸、肝酶水平及胎盘HIF-1α蛋白表达较正常孕妇高，重度ICP孕妇的胎盘HIF-1α蛋白表达高于轻度孕妇。