赖珠仙

摘要：总结分析1例患者诺雷得10.8mg皮下注射后第三天药物意外溢出的护理不良事件，经过医生、药剂科、护理专家、该药的制造商共同商讨后，根据溢出的药物估算，约等于10.8mg，为不耽误病人的治疗，重新再给患者注射诺雷得10.8mg，持续追踪回访后，该患者治疗效果佳，无不良反应的发生。

关键词：诺雷得;皮下注射;操作技能

诺雷得作为激素类抗肿瘤药物在临床广泛应用于前列腺癌以及子宫内膜易位症的治疗。诺雷得又名醋酸戈舍瑞林，是一种在体内逐渐生物降解的多聚缓释植入剂，为促黄体生成素释放激素（LHRH）的一种类似物。临床应用于前列腺癌的去势治疗，是一种可在体内逐渐进行生物降解的多聚缓释植人剂，置于一注射器中，针头相当于16号穿刺针粗细。在进行腹部皮下注射时，引起疼痛程度比常规皮下注射大[1]。

1临床资料

2020年8月发生1例患者注射诺雷得10.8mg后第三天发生穿刺局部有部分白色柱状物溢出，病人带着溢出的白色柱状物到医院咨询，经医生、药师、护士一致确认是药物溢出。该药物活性成份：为醋酸戈舍瑞林，制剂为白色柱状固体聚合物，药物自身体积直径约1mm，长度约15mm，可在体内逐渐生物降解，在初次给药21天左右起效并维持去势水平。该药规格：3.6mg和10.8mg，该病人注射的是10.8mg的，根据不慎溢出的药物长度和直径判断，植入物基本全部溢出。为保证病人治疗的连续性，再重新给病人注射一支10.8mg的，每隔12周给药一次。

2不良事件发生的原因分析

2.1注射进针角度太小，注射器未回弹就拔针

2.2注射针没有完全刺入皮下脂肪层

2.3病人按压部位移动以及按压时间不够

3整改措施

3.1观看诺雷得皮下注射操作视频

3.2请专业的人授课《诺雷得安全针护士培训》

3.3现场模拟道具演示，让护士清晰的看见弹簧回弹的原理。

3.4培训后考核

3.5规范护士操作技能培训，必须根据临床实际需要增加培训内容。例如新药、特殊药物的使用以及注意事项等，除了要培训，还要有考核。有新护士入科就要有针对性的培训和考核。

4护理对策

虽然诺雷得用法是直接腹部皮下注射即可，看似简单，但是和普通的皮下注射还是有很大的区别，特别是近几年临床一线护士年轻化趋势，临床经验不足，每位护士对药物使用说明书上的操作步骤理解不同，所以未引起足够重视，护士的操作随着使用增多会出现诸多问题。如：（1）注射器未回弹就拔针导致药物未被完全植入或药物外露。（2）患者因疼痛拒绝某位护士操作，要求换人，满意度降低。（3）注射后疼痛不缓解、出血、硬结等。（4）注射失败无应急处理指导，且造成药物浪费，影响疗效，加重患者经济负担或产生纠纷等。因此护士熟练掌握操作技术就显得尤为重要。此事件发生后，全体护士就组织深刻的讨论分析，并改进了评估方法、注射流程、注射方法、按压时间、宣教等系列措施，2020年3月至2021年10月，门诊共注射236支诺雷得，无注射不良反应的发生。先将改进后的注射流程汇总如下：

4.1心理护理：与患者建立良好的护患关系。热情接待每位患者，耐心解答患者及其家属提出的各种问题;满足患者被尊重的需求，使患者对治疗充满信心;若患者对自己病情不了解，要严格执行保护性医疗制度，在治疗前解释要慎重[2]。

4.2首次用药的护理：详细了解患者的基本情况，患者的姓名、年龄、诊断、有无做手术进行登记，使用前详细解释诺雷得药物的使用方法和注意事项。把治疗过程中可能出现的药物不良反应告诉患者，该药常见不良反应有：性欲下降、热潮红、多汗、勃起功能障碍和注射部位反应。让患者心中有数，以取得患者信任和配合。

4.3注射部位的选择：注射部位取两侧脐下腹前壁处，仔细检查该处皮肤有无红肿、硬结、破损、感染等现象，避开伤口。用安尔碘消毒液棉签消毒皮肤，以注射点为中心直径约10cm 共2次。有文献报道脐与腹壁外缘连线的外1/3处皮下组织松弛，皮下组织间隙更大，更利于药物的渗透和吸收;且疏松的组织易捏起形成皱褶，毛细血管松弛弯曲，不易受到破坏，该处皮下注射后出血的發生率低于脐周注射。

4.4患者体位：根据病人的年龄、精神状态、生活自理能力等判断取坐位或卧位，坐位时取高度适宜的椅子，最好用有靠背的椅子，病人身体略微往后靠，家属站在病人的背后，让病人在放松的状态下很好的暴露腹部皮肤。卧位：上身抬高20-30°，双下肢屈曲，使腹部肌肉完全放松。

4.5注射前充分的评估和解释：评估病人是否为第一次用这个药物，如果是第一次使用该药，一定要询问有无长期使用抗凝药物以及腹部皮下脂肪的厚度，如果不是第一次使用该药，要评估上次给药的时间，查看电子病历或上次用药记录，因为很多老年人因记忆力差会记错用药时间。解释说明使用注射后可能会出现皮下淤血，以免引起不必要的恐慌。

4.6注射时严格按如下操作步骤进行：第一步：通过注射器上的视窗，检查长效制剂是否在注射器中。第二步：取下安全夹及针套，注意不要将药物意外推出。第三步：用手握住注射器外筒，用拇指和食指捏住病人腹壁皮肤使针头与皮肤呈30至45度角，腹部脂肪较多，注射时进针速度要快，捏起皮肤范围小，这样才能减少表皮痛觉神经末梢刺激。消瘦的患者，腹部脂肪薄的患者，进针速度不宜过快，捏起皮肤范围大，以免刺入肌肉或腹膜。将注射器针完全刺入皮下脂肪层。（值得注意的是，该药注射的不是液体，不需要排气）第四步：将注射器推杆完全推到底，听见“哒”声后，可感觉到保护套开始自动滑向针头。第五步：拔出针头，等待保护套继续滑动，直至完全覆盖针头。

4.7注射部位皮下淤血因诺雷得注射针头粗，而且不抽回血，加上老年患者凝血功能较差，一些合并心脑血管疾病的患者又在口服抗血小板药物，因此注射后易发生皮下淤血。注射前向患者说明注射可能会引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌;进针时避开腹部皮肤表面血管;因该药注射器针头是16号的，所以注射后必须告知病人局部用无菌棉球按压10分钟，10分钟过后护士再评估并用输液无菌敷贴保护针眼再离开医院。实际操作中，有部分病人按压10分钟后还是有少许渗血，所以护士的再评估就非常重要，根据病人的实际情况嘱病人延长按压时间。本院门诊注射236支诺雷得后均未出现皮下淤血。

4.8每次注射后在病人的门诊病历上标注本次注射的部位，以便下次护士不再同一部位重复注射，减少腹部硬结的产生。

4.9告知注射当天不洗澡，局部如出现轻微淤血，告知病人注意休息，不要热敷，淤血面积较大让病人及时来院就诊。

5小结

近几年随着肿瘤病人的增加，各种新药的上市，很多药物注射都有特殊的要求和注意事项，而护士的培训没有及时跟进，往往会因护士操作的不熟练导致注射不良事件，不仅影响病人的治疗效果而且直接造成经济损失，甚至会出现医疗纠纷，所以，规范注射类新药的使用流程就显得更加重要，没有经过专业培训和考核是不能进行操作的。

参考文献：

[1]阮玲祥.诺雷得联合康士得治疗前列腺癌的护理[J].护理与康复，2009（04）：355-356.

[2]袁碧，植少娟，区正红.舒适护理对注射诺雷得患者的影响[J].医学论坛，2011（8）：137-138.

[3]倪泽蓉，刘红梅，李彩萍.诺雷得药物注射用腹部定位卡的设计与应用[J].保健药理研究.2020（15）：155-156.