张 帆 蔡 庆 沈玉英童明敏 陈 倩 刘晨鹭陈双庆

南京医科大学附属苏州医院放射科(江苏 苏州 215000)

卵巢癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别居妇科恶性肿瘤的第3位和第1位[1]。卵巢癌准确的诊断和分期对治疗方案的选择、手术方式及范围的确定起着关键的作用[2]，如能早期确切诊断，患者通过接受常规的细胞减灭术和放化疗，可显著提高5年生存率[3]。但临床上卵巢癌的分期易受主观因素的影响，CT和MRI术前诊断能够有效地提高卵巢癌术前分期的准确性[4-6]。故本研究旨在运用Meta分析评估CT与MRI对卵巢癌术前FIGO分期的价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究以英文关键词“ovarian carcinoma”“ovarian cancer”“ovarian neoplasms”“ovary”“MRI”“Magnetic Resonance Imaging”“CT”“stage”“FIGO”和中文关键词“卵巢癌”“卵巢肿瘤”“磁共振成像”“MRI”“CT”检索(1995年至2018年)PubMed、Cochrane Database Systematic Reviews、Embase、中国知网、维普以及万方等数据库。

纳入标准：公开发表过的中英文论著；文献纳入的患者经病理确诊为卵巢癌；患者接受过MRI或者CT检查；前瞻性或回顾性研究；能直接获取或间接算出四格表数据，包括真阳性(true positive，TP)、假阳性(false positive，FP)、假阴性(false negative，FN)、真阴性(true negative，TN)。文献的排除标准：综述、社论、会议摘要和病例报道等；实验研究；CT或磁共振对肿瘤再分期的文章；检查之前对肿瘤经过治疗的文章，原始数据无法提取四格表数据。

1.2 文献筛选与资料提取2名研究者为本科室高年资医师，经过独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇到分歧，由第3名更高年资医师帮助解决。对部分文献相关资料不全的情况，尽量联系原作者完善资料，如果联系不到的则剔除。提取内容包含临床资料和图像参数，临床资料包含：作者姓名、发表时间、作者国家、研究类型、样本量和纳入患者年龄；图像参数包括：MRI场强和CT层厚。

1.3 纳入研究的偏倚风险评价2名研究者使用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies 2)工具[7]对纳入研究的偏倚风险进行评估，共包含14个项目，分别按“是”“否”“不清楚”三个标准进行评价，经独立评价并交叉核对，最终达成一致。

1.4 统计学分析本研究采用诊断实验Meta-DiSc 1.4软件进行数据分析。本研究采用I2对纳入研究进行异质性检验，Ⅰ2≤50%时，则各研究结果之间的合并分析采用固定效应模型，Ⅰ2＞50%时，采用随机效应模型。然后用对应模式计算CT与MRI对卵巢癌术前分期的总合并灵敏度、合并特异度。

2 结 果

2.1 检索结果初次检索共获得1093篇文献，其中英文1041篇，中文52篇。有1084篇不满足纳入标准被排除，最终筛选9篇(英文6篇，中文3篇)，累计患者615例进行Meta分析。筛选的流程见图1。

图1 检索流程

2.2 纳入文献的基线特征纳入研究的作者、研究类型、病例数、年龄、CT和MRI参数等基本特征见表1。

表1 基本特征

2.3 纳入研究的质量评价在QUADAS-2工具的14个条目中，入选文献质量较高，“不清楚”集中在第11项和第13项，所有文章均未提及“金标准”解读偏倚和难以解释的试验结果，见表2。有关发表偏倚的各分期Deeks漏斗图见图2，可见各分期发表偏倚度较小。

图2 各分期漏斗图

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 异质性检验 纳入CT和MRI文献的各分期的Ⅰ2指数小于50%采用固定效应模型汇总两者的敏感度和特异度，Ⅰ2指数大于50%采用随机效应模型汇总两者的敏感度和特异度。

2.4.2 对于Ⅰ、Ⅱ期，MRI在汇总灵敏度、汇总特异度均优于CT；对于Ⅲ、Ⅳ期(部分文章未严格区分Ⅲ期和Ⅳ期，故本文将Ⅲ、Ⅳ期归为同一期分析)，CT在汇总灵敏度、汇总特异度均接近MRI；对于诊断Ⅱ期卵巢肿瘤，CT和MRI的汇总敏感度分别为44%和60%，均远低于其他分期。具体数值见表3。

表3 CT和MRI对各分期的诊断指标汇总结果

3 讨 论

CT检查对诊断妇科盆腔病变有着很好的价值，尤其对盆腔肿瘤的诊断有着重要价值。CT可用于检查盆腔肿块，了解肿块与周围结构的毗邻关系，判断肿块的性质和起源。CT用于检查卵巢癌的价值在于：CT可以显示卵巢癌大小、形状、密度、性质、边界、血供情况等，也能够显示肿瘤向卵巢周围的浸润深度、淋巴道的转移范围以及肿瘤有无腹、盆腔转移等。但CT用于女性生殖系统检查时仍然有一定的局限：CT对于卵巢癌的定性有局限，虽然CT能准确地确定病灶的位置及其与周围组织的关系，但某些肿瘤的性质无法与盆腔其他肿瘤或病变进行鉴别；CT检查也有一定辐射性，妊娠期的妇女禁用，育龄期妇女也要慎用。与CT相比，MRI具有成像参数多、成像序列多、软组织分辨率高等优点，已成为女性生殖系统病变诊断的重要检查手段[17]，对妇科盆腔肿块有很好的诊断价值，能够对盆腔肿块早期发现、准确定位、定性。MRI用于检查卵巢癌的价值在于：卵巢癌主要分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，病灶与周围正常组织分界不清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，瘤内大小不一的囊性区T1WI呈低至高信号，T2WI呈高信号，增强检查可见囊壁及分隔发生强化，囊液无强化。MRI同样可以发现肿瘤临近组织侵犯、盆腔种植、淋巴道转移和远处转移，对肿瘤结构的描述及分期做出确切判断。MRI缺点为价格较高、扫描时间长，目前尚不能作为女性生殖系统疾病的首选检查。

程金洪等[18]研究了CT和MRI在卵巢癌分期中的诊断价值，得出的结论为CT分期准确率为73.2%，而MRI分期准确率为89.3%。然而部分研究[9-10,16]显示CT在卵巢癌Ⅲ、Ⅳ分期上准确度、灵敏度高于MRI。故本文系统分析了9篇[8-16]采用CT和MRI对卵巢癌术前分期价值的文献。

3.1 Ⅰ、Ⅱ期对于Ⅰ、Ⅱ期可以看出，CT的合并灵敏度、特异度均低于MRI。在灵敏度方面，CT明显低于MRI，Ⅰ期分别为86%、88%，Ⅱ期分别为44%、60%；在特异度方面，CT稍低于MRI、Ⅰ期分别为85%、89%，Ⅱ期分别为93%、93%。对于Ⅰ、Ⅱ期，在对卵巢实质、血管、神经及周围软组织分辨能力上，MRI成像效果要明显优于CT，能够较好地发现肿瘤是否局限于卵巢，以及包膜是否完整等。对于Ⅱ期，CT和MRI的合并敏感度均不高，分别为44%和60%，多篇检索文章[8-9,16]显示CT与MRI容易误将肿瘤Ⅱ期误诊为Ⅲ、Ⅳ期，是导致CT和MRI对Ⅱ期肿瘤敏感度不高的主要原因。

3.2 Ⅲ、Ⅳ期对于Ⅲ、Ⅳ期可以看出，CT的合并灵敏度、特异度与MRI相近。灵敏度分别为81%、80%和特异度分别为91%、91%。这个结果表明CT在确定肿瘤大小，发现盆腔外腹膜种植转移、腹膜后淋巴结转移、远处脏器转移的能力方面与MRI相当。可见对于中晚期的卵巢癌，特别是有远处转移的患者，CT和MRI均有较高的分期诊断价值。

本研究存在的一些不足之处：(1)这篇研究检索的是以中、英文发表的文献，可能会产生语言偏倚；(2)由于本研究严格的检索条件，纳入的使用CT检查技术的文献数目较少；(3)本研究纳入的图像参数包括MRI场强及CT层厚都有所不同，这可能使研究结果产生一定偏倚；(4)本文无法寻求到未发表的研究结果，已发表的MRI或者CT对卵巢癌的分期研究结论可能过于乐观，因为具有良好结果的文章更容易提交及发表。

4 结 论

综上所述，对于Ⅰ、Ⅱ期，CT在灵敏度、特异度均低于MRI；对于Ⅲ、Ⅳ期CT在灵敏度、特异度均接近MRI；两者诊断II期肿瘤的敏感度均不高。总体而言MRI在卵巢癌的术前分期上价值要优于CT，但不可忽视CT对于诊断卵巢癌中晚期周围浸润和远处转移的价值，CT和MRI都能为卵巢癌术前分期提供一定的诊断价值，并且对手术前评估手术难度和选择手术方式有重要意义。