尤校雷 李明谦

1.邯郸市中心医院泌尿外二科(河北 邯郸 056001)

2.磁县人民医院普外二科(河北 邯郸 056500)

肾癌是临床上常见的恶性肿瘤，好发于肾实质[1-2]。肾透明细胞癌(CCRCC)是其最常见的亚型，少见的有肾嫌色细胞癌(CRCC)、嗜酸细胞腺瘤(OA)，均为乏血供肿瘤，影像学表现无特异性，所以鉴别诊断较困难[3]。因为病理类型不同，所以临床上所采取的治疗方案也存在一定差异，所以早期准确诊断与鉴别诊断肾脏肿瘤尤其重要[4-5]。故本研究通过分析三种肾癌亚型的CT影像学征象，并且与其病理结果进行对照分析，研究CCRCCF的CT影像征象及其OA、CRCC鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2017年7月至2018年11月收治的35例肾癌患者作为研究对象。35例患者中，男性20例，女性15例，年龄37～66岁，平均年龄为(50.78±5.54)岁。病理类型：CCRCC患者16例，CRCC患者10例，OA患者9例。临床症状：腹部包块11例，疼痛7例，血尿13例，4例患者无明显临床症状，经偶然体检发现。

纳入标准：均经病理确诊；资料无缺损或丢失；CT图像质量差，影响诊断；患者均签署知情同意书；排除标准：依从性差，不配合检查；伴全身感染性疾病；不配合检查，中途退出者。

1.2 方法采用德国西门子64排螺旋CT机进行扫描。扫描参数：管电压为120kV，管电流250mA，扫描层厚为5mm，层距5mm，螺距为0.6，扫描视野为35cm×35cm。患者取仰卧位，平扫+增强扫描。造影剂：用双筒高压注射器经肘静脉以3.5mL/s 流率注射碘海醇80mL。

1.3 观察指标对比分析不同亚型肾癌的影像学征象，包括钙化、密度、淋巴结转移、强化方式及程度等征象；比较CCRCC、CRCC、OA不同时期的CT值。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)描述，采用t检验或者方差分析；计数资料以n(%)表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为有差异。

2 结 果

2.1 CCRCC、CRCC、OA的CT征象比较CCRCC、CRCC与OA出现包膜、钙化、出血的几率比较无差异(P＞0.05)；出现坏死囊变、均匀轮辐状强化、星状疤痕、节段增强反转及淋巴结远处转移等CT征象的几率比较有差异(P＜0.05)。其中淋巴结及远处转移以CCRCC最为常见；节段增强反转以CRCC最为常见；CCRCC与OA常见坏死囊变，且密度不均；CRCC密度多均匀，坏死囊变较少见，见表1。

表1 CCRCC、CRCC、OA的CT征象比较[n(%)]

2.2 CCRCC、CRCC、OA不同时期的CT值比较CCRCC、CRCC、OA平扫期CT值比较无差异(P＞0.05)；皮质期、实质期、肾盂期CCRCC的CT值均高于CRCC、OA，呈“快进快退”强化模式，其中CRCC最低，呈“渐进性”强化模式；OA的强化模式与CRCC相同。CCRCC、CRCC、OA增强扫描后的CT值比较有差异(P＜0.05)，见表2。

表2 CCRCC、CRCC、OA不同时期的CT值比较

2.3 病例分析见图1～图8。

患者男，53岁。左腹部不适伴间断血尿2月余，影像诊断：左肾占位，考虑透明细胞癌 CT平扫示：左肾见一软组织密度影，其内见点状稍高密度影(图1～图2)，CT增强扫描示：左肾病灶动脉期呈明显不均强化(图3～图4)；静脉期(图5～图6)及延迟期(图7～图8)呈相对低密度改变。

3 讨 论

肾癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一，其亚型以肾透明细胞癌最为多见，占肾癌的90%，影像学表现为富血供肾皮质肿块，肿瘤周围常可见透亮区(假包膜)，增强扫描强化程度接近或超过邻近肾皮质，诊断比较容易[6-7]。其他亚型，比如乳头状肾细胞癌、CRCC、OA、未分类肾细胞癌，影像学表现相似，鉴别诊断具有一定难度[8]。CCRCC、CRCC及OA中，以CCRCC预后最差，CRCC和OA的预后与CCRCC比较，相对较好。临床上常采用局部肾切除或放疗、化疗等非手术的方法来治疗部分预后较好或早期就确诊的肾癌亚型，如果在术前能够准确且无创性的诊断和鉴别诊断出CCRCC、CRCC和OA，对临床治疗方案选择具有重要意义[9]。

3.1 不同亚型肾癌的CT表现与病理CCRCC具有丰富的血供，易发生出血、坏死、囊变[10]。本研究结果显示，16例CCRCC患者经CY扫描密度多不均匀，13例患者可见坏死囊壁。增强扫描呈典型“快进快退”模式，且各期强化程度均最显著，CT值明显高于CRCC、OA。肿瘤新生血管较其他亚型多见，体现富血管、血管生成活跃的特点，与病理结果一致。

CRCC生长缓慢，假包膜完整，出血、坏死少见[11]。本研究10例CRCC患者中出血仅3例，坏死仅4例。增强扫描强化模式为渐进性，与OA一致，但强化各期的CT值要低于OA，部分病灶可出现轮辐状强化，可能是因为肿瘤内含有纤维成分或生长缓慢、长期供血不足导致的这一现象[12]。

OA则是良性实质性肿瘤，临床无特异性表现，常容易误诊为肾癌，肿瘤呈浅棕色或黄褐色，质地均匀，中心可见星状疤痕，为肿瘤生长发育缓慢缺血所致[13]。本研究大部分OA患者密度不均匀，常见坏死囊变。增强扫描呈中度或明显强化，各期CT值稍低于CCRCC。肿瘤新生血管较CRCC多见。

3.2 不同亚型肾癌的鉴别诊断本研究结果显示，CCRCC与OA出现坏死囊变的几率均明显高于CRCC。但均匀强化的几率要高于CCRCC与OA，可作为鉴别诊断的一个指标。

平扫期，以CCRCC的CT值最高，OA位居第二，CRCC最低，但三者之间比较无差异(P＞0.05)。吴娟等[14]研究显示CCRCC的高密度和肿瘤体内的出血密切相关。CCRCC、CRCC和OA多可见清晰包膜，以增强扫描肾盂期最为清晰，根据此CT征象可与肾集合管癌、肾粘液样小管状梭形细胞癌等无包膜的肾癌鉴别。增强扫描强化程度以CCRCC最高，CRCC最低。且CCRCC与CRCC和OA的强化模式不一致，与朱刚明等[15]研究结果一致。其次CCRCC与CRCC和OA中，CCRCC的恶性程度最高，淋巴结及远处转移最为常见。而CRCC的恶性程度高于OA，淋巴结及远处转移较OA常见，与肿瘤直径大或分期晚有关。

综上所述，MSCT可清楚显示不同亚型肾癌的影像学特征，其中CCRCC、CRCC和OA的影像学征象有一定特征性表现，与病理学特点具有一定相关性，可为临床上诊断和鉴别诊断肾癌亚型提供可靠的依据。