王李倩 李园园 李 珍王 晶 张龙龙

空军军医大学第一附属医院泌尿外科(陕西 西安 710032)

肾脏肿瘤在临床上较常见，多为恶性[1]。其中以肾细胞癌和肾母细胞瘤较为多见[2-3]。经腹腔镜下肾肿瘤切除术是临床上治疗肾肿瘤的主要方式，包括腹腔镜下肾根治切除术(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)和腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)[4]。多层螺旋CT(MSCT)检查是临床上常用的诊断肾肿瘤的影像学方法，尤其是CT血管成像(CTA)可有效显示肾肿瘤内部血管，对保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)的实施具有重要的临床价值[5-6]。故本研究通过回顾分析肾肿瘤患者的临床资料，分析CTA对腹腔镜下肾肿瘤切除手术方案的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2018年1月至2019年9月收治的35例接受腹腔镜手术肾肿瘤患者的临床资料，所有患者术前均经MSCT检查考虑为肾肿瘤，所有患者均同步完成CTA重建。35例患者中，男21例，女14例，年龄24～77岁，平均年龄(54.39±19.64)岁。术后病理：肾血管平滑肌脂肪瘤5例，肾癌27例，复杂肾囊肿3例。

纳入标准：无其他严重疾病；影像学资料和病理资料完整；无碘试剂过敏史；患者均签署知情同意书；排除标准：患有其他恶性肿瘤患者；精神疾病患者；严重肾功能不全者；接受开放手术或者机器人手术。

1.2 方法检查仪器：西门子64排多层螺旋CT，检查前去除患者身体检查范围内的异物，给患者行吸气、屏气训练，让患者仰卧位平躺于扫描床。

扫描方法：先行正位及侧位相扫描，确定扫描范围。扫描范围：膈顶至耻骨联合处。扫描参数：管电压为 120kV，自动毫安秒技术，扫描层厚为5mm，层距5mm，螺距为0.8，FOV为35cm×35cm，重建函数：标准软组织窗。平扫完成后，用双筒高压注射器经肘静脉以3.5mL/s 流率注射碘海醇70mL～80mL进行增强扫描，皮质期延迟时间20s～30s，实质期延迟时间65s～75s。扫描完成后利用MSCT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位重建。将图像数据传输到PACS系统，由同一组医师针对扫描图像进行阅片和诊断

1.3 观察指标将MSCTA检查结果，采用PADUA评分系统，对患者肿瘤的纵向位置、内外侧位置、肿瘤与肾窦关系、肿瘤与集合系统关系、肿瘤外凸率和肿瘤直径六个量化指标进行评分，分析肾肿瘤切除手术方案与 PADUA 评分之间的关系，PADUA 评分越高，说明肿瘤越复杂。

1.4 统计学方法研究数据采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用(±s)；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入组患者的PADUA评分结果根据PADUA系统的评分指标分析患者肿瘤的解剖学特征，35例患者中26例患者肿瘤位于肾脏外侧，9例位于内侧；上/下极23例，且与肾窦无关，但与集合系统有关；中部12例，与肾窦有关，与集合系统无关；肿瘤外凸率≥50%的有16例，＜50%的有14例，其中5例完全内陷；肿瘤直径＜4cm的患者有13例，4～7cm12例，＞7cm10例。

2.2 PADUA评分结果与肾肿瘤手术方案的选择PADUA评分结果显示，低、中和重度复杂肿瘤分别为8、13、14例。其中LRN21例患者PADUA评分≥9分；LPN14例患者PADUA评分≤8。PADUA评分越低，行LPN术的患者越多，行LRN术的患者越少。行LPN、LRN术的患者平均总分分别为7.26、9.74，两组患者的平均总分有显著差异(P＜0.05)，详情见表1。

表1 PADUA评估结果与肾肿瘤手术方案的选择[n(%)]

2.3 肿瘤解剖学特征与手术方案的选择35例患者通过术前的CTA检查，明确肿瘤的解剖学特征及肾脏血管的关系，根据此选择合适的腹腔镜手术方案，详情见表2。35例患者手术均取得成功，术中出血少，无严重并发症，术后生命体征平稳，恢复好。

表2 肿瘤解剖学特征与手术方案的选择[n(%)]

2.3 病例分析典型病例影像分析结果见图1～图5。

患者男，65岁，CT平扫示左肾下极见团块状软组织密度影(图1)，大小约6.7×6.0cm，增强扫描皮髓质期可见供血动脉穿行(图2)，实性部分明显强化(图3)， 内见片状无明显强化区(图4)，排泄期强化减低(图5)，呈“快进快出”式强化。

3 讨 论

近年来，随着医学影像学技术的迅速发展，越来越多的肾肿瘤很早被发现，由于肾肿瘤大部分为恶性肿瘤[7]，但患者早期基本无明显临床症状，而中晚期患者的临床表现差异很大[8]，对于恶性肿瘤，尽可能早发现，早治疗，才能获得较好的预后。既往认为肾肿瘤与吸烟、职业和激素的使用有关，但其具体病因及机制目前仍不明确。对于肾肿瘤的治疗，临床上习惯采用根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)，近年来随着新材料的开发和医疗技术的进步，NSS逐渐替代了部分RN，有研究结果显示，经过选择后两种手术方案的肿瘤治疗效果基本一致，但NSS对患者肾功能的保留优于传统RN，对患者长期生存也有益，并能有效提高患者的生活质量[9]。

肿瘤大小和解剖位置是决定手术方案的重要评价指标[10]，PADUA 评分是根据影像学检查结果的对患者肾脏肿瘤的解剖特点进行详细描述并行标准化评分，相关研究显示PADUA 评分系统对腹腔镜下肾肿瘤切除术具有积极的临床指导意义[11]。

本研究结果发现PADUA 评分与LRN、LPN手术方案具有明显的关联。35例肾肿瘤患者中，行LPN、LRN术患者平均总分分别为7.26、9.74。其中行LRN术患者的平均总分显著高于行LPN术的患者，并且PADUA评分6～7分的8例患者均行LPN术，大于10分的14例患者均行LRN术，这与熊亮等[7]研究结果一致。表明PADUA评分越高，肿瘤的复杂程度越高，手术的难度逐步增加，应选择LRN术。其次，从肿瘤解剖学特征与手术方案的选择中发现，肿瘤与肾窦、集合系有关，内陷程度越深，则手术难度越大，这与杨斌[12]研究结果一致，建议选择LRN手术，其他情况患者建议选择LPN手术。

CTA检查是经外周静脉快速注人碘对比剂，在目标血管的对比剂浓度达峰时，利用MSCT进行连续容积的数据采集，再经后处理技术重建目标血管的解剖图像[13-14]。在既往单层螺旋CTA的基础上，MSCT利用扫描速度优势，超大范围和更高分辨率的优势可以更加准确的显示目标血管。同时MSCTA还能克服呼吸运动的伪影，清晰显示肾肿瘤的供血动脉[15]，进一步为术中进行高选肾段动脉阻断或夹闭提供影像学依据，可以更好的指导临床手术。

综上所述，MSCT检查可有效显示肾肿瘤的位置、大小及形态，CTA可直观准确评估血管，对患者术前选择具体腹腔镜手术方案的有着重要的指导价值。