康男男 林 禹 岳 鑫何金选 王金岸,*

1.厦门大学附属中山医院影像科(福建 厦门 361000)

2.厦门大学附属中山医院肾内科(福建 厦门 361000)

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是慢性肾功能不全(chronic kidney disease，CKD)患者的常见并发症，而血管钙化特别是冠状动脉钙化，是导致患者CVD高发病率和高死亡率的主要原因之一[1-2]。全球肾脏病预后组织提出Ⅲ～Ⅴ期CKD患者合并血管钙化，CVD风险被列为最高级别[3]。随着影像学技术的发展，冠状动脉检查的临床应用日趋成熟。冠状动脉钙化积分(coronary artery calcifcation score，CaCS)和腹主动脉钙化评分(abdominal aortic calcifcation score，AACS)可作为CVD的预后指标，临床应用广泛[4-5]。双源CT不仅扫描速度快，还能提供更精准的CaCS参数[6]。研究旨在探讨双源CT的CaCS及ACCS与Ⅲ～Ⅴ期CKD的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年11月至2020年1月就诊于我院的慢性肾功能不全患者117例。共63例纳入本研究，其中，男41例，女22例，年龄22～85岁，平均年龄(58.9±13.7)岁。

纳入标准：年龄≥18周岁，性别不限；诊断为CKD Ⅲ～Ⅴ期患者(肾小球滤过率，eGFR≤60mL/min)；具有完整的影像学资料：双源CT扫描、腹部侧位X平片检查。排除标准：接受过冠状动脉搭桥术或者冠状动脉支架植入术；既往碘对比剂过敏；其他严重疾病，如恶性肿瘤，影响到体内钙、软组织钙化；妊娠、哺乳期妇女。

1.2 检查方法检查采用Siemens SOMATOM-Definition FLASH双源CT扫描仪，扫描范围从气管隆嵴下10～15mm至心脏膈面下。心率较快时含服倍他乐克控制心室率在75次/min以下，静脉注射碘帕醇，采用心电门控进行冠状动脉扫描成像。扫描参数：准直器32.0mm×1.2mm，管电压120kV，管电流：自动调制，FOV 216mm，层厚3.0mm，层间距2.5mm，注射速率5mL/s。

1.3 图像处理及分析

1.3.1 双源CT图像分析运用CaScor-ing冠状动脉自动分析软件，分别计算左主干(LMA)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)及右冠支(RCA)的CaCS及总分值。多支血管钙化定义为任意两支或两支以上血管存在钙化。

1.3.2 腹主动脉钙化图像分析 AACS参考KAUPPILA等的半定量积分方法[7]，由2名丰富经验的影像科医师盲法阅片，分别对腹主动脉钙化斑块的位置、长度及累计腰椎椎体水平进行评价，最后求取平均值。评分方法：分别评价腰1-腰4椎体每个节段腹主动脉前壁、后壁的钙化情况，根据该节段的钙化累及范围分别给予1分(范围＜1/3)、2分(范围1/3～2/3)和3分(范围＞2/3)，累积各节段的总得分即为AACS(0～24分)。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布资料多组间采用单因素方差(One-Way-ANOVA)分析，非正态分布资料采用Kruskal-Wallis检验；计数资料采用χ2检验、Fisher精确检验。计量资料测量的结果用(±s)表示；计数资料的结果用频数和频率表示。相关性分析采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同CKD期的临床信息的特点分析本研究纳入63例患者，CKD Ⅲ期15例，CKD Ⅳ期8例，CKD Ⅴ期40例。本研究发现在不同CKD期，男性发病率均高于女性，差异有统计学意义(P=0.02)；随着CKD的进展，甲状旁腺激素(iPTH)水平也随着增加(P=0.04)；而年龄、高血压、糖尿病、吸烟及甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等其他血生化指标，差异无统计学意义，见表1。

表1 不同CKD期的临床信息的特点分析

2.2 不同CKD期CaCS及AACS的特点分析有学者指出轻度及以下CaCS、AACS发生CVD的风险相对低，认为CaCS＞100、AACS≥5有临床意义[8～9]。因此，本研究CKD Ⅲ期有临床意义的CaCS共2例、有临床意义的AACS共1例，CKD Ⅳ有临床意义的CaCS共4例、有临床意义的AACS共4例，CKD Ⅴ期有临床意义的CaCS共8例、有临床意义的AACS共8例。

不同期的CKD均有较高的总CaCS，并且随着CKD的进展，总CaCS也随之增加，差异具有统计学意义(P=0.04)(表2、图1)。而有意义CaCS、总AACS、有意义AACS组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 不同CKD期CaCS及腹主动脉钙化的分析

图1 图1A～图1C分别显示了Ⅲ-Ⅴ期CKD患者左前降支的钙化情况

2.3 不同期CKD患者冠状动脉钙化分布的相关性分析不同期C K D与冠状动脉钙化的发生率呈正相关(r=0.53，P=0.000)。不同期CKD与多支血管钙化的发生率呈正相关(r=0.32，P=0.01)。相比于LMA钙化，不同期CKD的冠状动脉钙化更好发于LAD、LCX及RCA，其钙化的发生率与CKD期呈正相关(P值均＜0.05，见表3)。

表3 不同期CKD患者血管钙化分布的相关[n(%)]

3 讨 论

CKD是一种慢性疾病，近年来发病率逐步上升，严重威胁人类健康。CVD是CKD常见主要死亡原因之一，尤其当eGFR≤60mL/min时，CKD患者冠心病发病风险远超过CKD进展的风险[10]。因此，在Ⅲ～Ⅴ期CKD患者发生冠心病事件之前，及早发现和及早治疗对预防CVD的发生发展有重要的临床意义。

在本研究结果显示，iPTH水平随着CKD的进展也随之增加，差异具有统计学意义。在CKD患者中，常会伴发高磷血症，进而引起钙磷代谢紊乱[11]。在这种病理状态下，可导致继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，促进iPTH释放，进一步加重钙磷代谢紊乱，骨钙异位沉积，从而促进了CVD的发生与发展[12]。因此，在CKD患者中，iPTH水平在预测CVD发生、发展有重要的临床意义。

本研究还发现CKD Ⅲ期的CaCS数值最低，随着CKD的进展，CaCS也随之升高。有文献指出大部分的CKD患者存在心血管钙化，并且发生率随着CKD的进展而加重，到CKDⅤ期时可高达90%[13]。谢益兵等[14]也提出冠状动脉钙化严重程度随着CKD的进展而加重。并且随着心血管钙化发生率的增加，未来CVD事件的风险也增加[15]。目前冠状动脉造影术(DSA)是诊断冠心病最可靠的手段，但其价格昂贵并且有创性，因此限制了它的临床使用。王海杰等[6]报道基于CTA的冠状动脉钙化程度与冠心病的关系密切，因此CaCS可作为快速评估CKD患者发生冠心病风险的重要手段。

同时，本研究结果显示不同期CKD与冠状动脉血管钙化、多支血管钙化的发生率呈正相关，提示了肾功能受损越严重，患者发生冠心病的风险越大。本研究还发现了相比于LM血管钙化，不同期CKD的血管钙化更好发于LAD、LCX及RCA，其血管钙化的发生率与CKD进展呈正相关。Detrano等[1]指出CaCS越高，冠状动脉钙化累及的部位及冠状动脉血管分支数越多，长期生存率越低。因此，在Ⅲ～Ⅴ期CKD患者中，密切观察冠状动脉钙化发生和发展，并给予及时治疗，对CKD患者的预后具有重要价值。

然而，本研究中总AACS值、有意义AACS值在Ⅲ～Ⅴ期CKD组间没有显著差异。有学者指出ACCS与CKD分期有关，随着CKD的进展，血管钙化比例越大，ACCS评分也越高[5]，ACCS值对鉴别Ⅲ～Ⅴ期CKD的血管钙化可能具有潜在价值。然而，本研究样本量较小，可能影响本研究总AACS值、有意义AACS值的结果。

本研究存在以下局限性，第一，纳入研究对象的样本量较少，有赖于后期大样本研究进一步证实。第二，本研究进行的研究是单中心临床研究，有赖于后期开展多中心临床研究。

综上所述，Ⅲ ～Ⅴ期CKD与CaCS的密切相关，随着CKD的进展，冠状动脉钙化发生率越高，累及的范围更广。