徐文斌 赵海莲

隆昌市人民医院重症医学科(四川 隆昌 642150)

肺炎为临床常见疾病，严重危害人类生命健康，在感染性疾病中其死亡率居首位，也属于ICU患者常见疾病，在ICU内死亡率高达37.4%。重症肺炎则是具有肺炎常见呼吸系统症状外，存在呼吸衰竭以及其他系统受累的表现，占肺炎的8%左右[1-2]。起病急、症状重、治疗矛盾多、预后情况不理想、病死率高是此病的特点。在治疗前能对患者病情做出明确诊断至关重要，一直是临床重点关注问题[3]。胸部X线、CT等为此病常用检查手段，而HRCT(高分辨率CT)的出现更是提高了临床诊断率，在临床使用价值广[4]。但对于重症医学科、急诊重症肺炎患者来说因病情危重或并发症导致其无法移动，床旁超声就起到了重要的作用[5]。因此，本文旨在分析重症肺炎床旁超声、HRCT影像学表现及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集在本院2017年8月至2019年12月收治的71例确诊为重症肺炎患者的临床资料，男42例，女29例，年龄20～68岁，平均年龄为(39.86±15.63)岁，病程：2d～7d。临床表现：咳嗽、咳痰，呼吸急促、呼吸困难、烦躁不安、心率加快、少尿、休克等。并发症：心肌梗死、应激性胃黏膜病变、肺外感染、糖尿病等。所有患者均进行床旁超声及HRCT检查。

纳入标准：所有患者签署知情同意书，并会积极配合本研究；无相关检查禁忌者。排除标准：临床资料、影像学资料不完整；无法完成检查者。

1.2 方法

1.2.1 床旁超声检查 使用迈瑞M7型超声机器，探头使用3.5MHz微凸阵探头，探查患者双侧胸壁前、中、后侧，共12区，沿纵向逐肋间进行检查。记录患者所有肋间的影像表现，了解其正常肺内气体反射、是否存在肺部实质病变、病变范围、肺实质回声、支气管情况、胸膜下病变(胸膜下存在三角形、圆形、形态不规则等低回声结节)、胸膜情况、是否存在胸腔积液现象等。

1.2.2 HRCT检查 所有患者均进行CT检查，仪器使用西门子64排高分辨率多层螺旋CT进行扫描。扫描前准备：排除患者身上所有金属物质，患者平躺于扫描床，选取仰卧位。扫描参数：管电压120kV，管电流250mA，扫描层厚、间距均为3mm。扫描部位：上至肺尖、下至膈肌，首先进行平扫，扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者图像进行处理，对所得原始数据进行重建。由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。主要包括患者病变部位、大小、累及范围、病灶密度等等。根据患者所得图像，有大叶或者肺段部分致密阴影者为实变组；存在条索样、磨玻璃样或者小斑片样改变者为非实变组。

1.3 统计学方法本研究数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析计量资料采用(±s)描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验，有统计学意义表示为P＜0.05。

2 结 果

2.1 重症肺炎影像学表现分析

2.1.1 重症肺炎HRCT影像表现 71例患者中，有19例(26.76%)为单个肺叶受累者，52例(73.23%)为2个或2个以上肺叶受累，以右肺叶受累为主，占60.56%(43/71)。可见患者多个器官受累，71例患者中有40例(56.33%)患者有一到两个器官受累，31例(43.66%)患者有两个以上器官受累，其中以心脏和肾脏受累为主，分别占87.32%(62/71)、77.46%(55/71)。有58例(81.69%)患者肺内存在团片状、斑片状以及结节状稍高密度影，其边界不清晰；61例(85.91%)患者可见有支气管影；35例(49.29%)可见其局部体积缩小，但密度增高。肺部存在实变者有49例(69.01%)，非实变者22例(30.98%)。

2.1.2 重症肺炎床旁超声影像表现 床旁超声可见有38例(53.52%)可见肺部实变、50例(70.42%)可见胸膜下病变、35例(49.29%)胸膜病变、49例(69.01%)肺炎旁积液。根据患者肺部病变情况分为：肺部实变者与非实变者分别为49例、22例。实变组有38例出现肺实变、胸膜下病变个数为(1.11±0.67)个，胸膜改变肋间个数为(3.25±2.78)个；非实变组无肺部实质改变，胸膜下病变个数(3.12±1.09)个，胸膜改变肋间个数(12.19±3.07)均高于肺实变组，比较差异存在统计学意义(P＜0.05)，两者肺炎旁积液情况比较无差异(P＞0.05)详情见表1。

表1 实变者与非实变者床边超声影像表现对比

2.2 典型病例典型病例影像分析结果见图1～图6。

图1～图6 患者，女，78岁，因患者咳嗽、咯痰1周，加重伴心累、气促半天入院。CT检查:双肺多发斑片影，以双肺上叶为明显。双侧胸腔少量积液。

3 讨 论

病毒、细菌、寄生虫等微生物侵入可导致终末气道、肺泡和肺间质的炎症，导致机体肺部炎症。在临床中根据患者病程分为三种分别为慢性肺炎、迁延性肺炎、急性肺炎，其中急性肺炎包括重症肺炎，其病情最为严重，此病起病快，病程短，临床表现较剧烈[6-7]。如果未能得到及时的治疗会直接威胁患者生命安全[8]。

根据临床数据显示，此类患者常伴有并发症出现，且病情较为复杂[9]。在本研究中患者出现有心肌梗死、应激性胃黏膜病变、肺外感染、糖尿病等并发症。而患者机体内其他器官常常会被累及，在本研究中71例患者中有40例患者有一到两个器官受累，31例患者有两个以上器官受累，其中以心脏和肾脏受累为主，分别占87.32%、77.46%。同样患者肺部炎症常常会累及多个肺叶，在本研究中有19例为单个肺叶受累者，52例为两个或两个以上肺叶受累，以右肺叶受累为常见。在HRCT检查中，重症肺炎患者常表现为肺内存在团片状、斑片状以及结节状稍高密度影，其边界不清晰，病灶内存在小空洞影；支气管出现狭窄、闭塞表现为支气管影；在纵隔窗小结节影，但边界清晰，两侧可见有腋窝淋巴结增大；局部体积缩小，但密度增高等情况；患者两侧胸膜存在局限性增厚、粘连情况，但胸壁软组织并无明显异常出现；而患者心包周围可出现弧形低密度影、主动脉、冠状动脉走形区出现条片状高密度影[10-11]。在本研究中，71例患者行床旁超声检查,具有以上影像学特点，58例(81.69%)患者肺内存在团片状、斑片状以及结节状稍高密度影，其边界不清晰；85.91%支气管影；49.29%可见其局部体积缩小，但密度增高。而根据患者肺部有无实变情况将患者分为两组，实变者49例，非实变者22例。

床旁超声检查不需要患者进行下床活动，也不会对患者检查结果造成影响，检查设备安全性高，检查准确率也令人满意[12]。在临床中其对于ICU、急诊科患者、老年患者、活动不便患者来说实用性高。在以往研究中发现使用床旁胸部X线检查其阳性率为75.23%，但床旁超声检查阳性率高达90%以上[13]。由于床旁超声可对患者每个肋间进行细致的的探测，从而提升了其诊断准确性。患者肺部是否出现实质病变是其诊断的重要标志，但并不是所有患者均会出现此现象，对于不明显患者需要仔细探查[14]。在本研究中床旁超声可见有53.52%可见肺部实变、70.42%胸膜下病变、49.29%胸膜病变、69.01%肺炎旁积液。根据HRCT检查所得，肺部是实变者与非实变者其床旁超声影像比较，非实变组无肺部实质改变，胸膜下病变个数、胸膜改变肋间个数均高于肺实变组(P＜0.05)，两者肺炎旁积液情况比较无差异(P＞0.05)，与以往文献结果相符[15]。

综上所述，重症肺炎在床旁超声、HRCT表现上均存在一定特异性，均可为临床诊断提供确切资料；床旁超声更适用于行动不便、无法下床活动者，病情危重者，临床上可根据患者实际情况选择检查手段。