柯慧亭，刘 丹，杨荟玉，刘冰熔

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一种罕见的肿瘤，可累及皮肤、皮下组织、消化道、乳腺、呼吸系统、生殖器、颅神经和外周神经细胞等[1-3]。胃肠道GCT不太常见，占所有GCT的5%～11%[4]。消化道GCT的诊治策略存在争议[5-6]。作者分析了21例消化道GCT的临床和内镜特点，并评估内镜切除治疗GCT的安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 研究对象收集2016年1月至2020年12月在郑州大学第一附属医院消化内镜中心行内镜治疗的21例经病理确诊为消化道GCT的患者。排除病变有周围器官浸润、淋巴转移或远处转移者和心肺功能无法耐受手术者。21例中男11例，女10例；年龄26～67(44.7±11.8)岁。此研究得到了本院伦理委员会的批准，内镜治疗前均获得患者的知情同意。

1.2 资料的收集收集21例消化道GCT患者的临床资料，包括年龄、性别、症状、内镜及超声内镜特征、内镜治疗方式及随访结果。

1.3 治疗方法

1.3.1内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 应用电刀在病灶边缘进行电凝标记，在病灶标记点外侧进行黏膜下多点注射使病灶隆起。电刀沿病灶标记点外侧切开病灶周围黏膜，切口呈线形，电刀紧贴病灶，将病灶与固有肌层电切分离，至病灶完全脱落，采用圈套器将切下肿物取出送病理。再次进镜，观察创面，采用电凝钳止血，创面予以止血夹夹闭。

1.3.2内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 内镜下应用注射针将适量“甘油果糖+亚甲蓝”注射液注射于隆起基底部，充分抬举后，将圈套器置于隆起基底部，收紧圈套器，通以高频电流，切下隆起，止血夹夹闭创面。

1.3.3内镜下圈套切除术 将圈套器置于隆起基底部，收紧圈套器，通电切除，电凝后电切，完整切除病灶，随内镜取出送病理。

1.4 随访术后3、6、12个月分别进行门诊或电话随访，收集患者临床症状缓解情况，内镜复查病变部位表面黏膜情况、有无再发黏膜下隆起，如有再发，进一步行超声内镜检查，评估黏膜下病变的起源、病变大小、浸润层次以及与固有肌层的关系。之后每1～2 a随访1次。复发：内镜切除术后同一部位再次出现GCT；转移：内镜切除术后GCT浸润淋巴结或侵入远处脏器。

2 结果

2.1 21例GCT患者的临床特征见表1。患者的症状都是非特异性的，包括腹痛、腹胀、反酸/烧心、嗳气、腹部不适、便血、咽喉部疼痛、胸骨后疼痛。均为单发GCT，有2例患者未报告病灶大小。

表1 21例消化道GCT患者临床特征 例(%)

2.2 内镜及超声内镜表现21例消化道内镜下可见病灶表面光滑，质地较硬的黏膜下隆起，外观淡黄色、白色或微红色，其中半球/球状18例，结节状、息肉状和条状各1例。19例超声内镜检查示：10例低回声信号，6例高回声信号，2例混合回声信号，1例中等回声信号。12例肿瘤位于黏膜层，7例位于黏膜下层。内镜、超声内镜表现见图1、2。

A：半球状隆起;B:结节状隆起；C:息肉状隆起；D:条状隆起

A：起源于黏膜肌层的低回声隆起；B：起源于黏膜下层的中等回声隆起；C：起源于黏膜下层的混合回声隆起；D：起源于黏膜层高回声隆起；E：起源于黏膜下层的高回声隆起

2.3 内镜治疗及随访情况1例术前接受了内镜下钳夹活组织检查，病理提示食管鳞状细胞癌，内镜下切除后诊断为食管GCT伴局灶上皮中度异型增生。余20例中1例接受内镜下活检，证实为食管GCT且烧灼清除；19例均在内镜下切除标本并经病理确诊。

21例中3例接受了ESD，7例接受了EMR，10例接受了圈套切除。所有患者术中、术后均无出血、穿孔、感染等并发症发生。术后禁食1～7 d，住院1～8 d。21例患者治疗后临床症状均明显缓解。随访0.0～48.1个月,1例因脑出血死亡，1例术后未复查，余19例均未复发。

3 讨论

GCT是一种罕见的具有恶性潜能的软组织肿瘤，起源于雪旺细胞[7]。GCT最常见于舌头、皮肤和皮下软组织，确切的病因和机制尚未阐明，消化道是少见的受累器官。随着内镜技术的发展和广泛应用，消化道GCT的检出率不断提高。消化道GCT可以发生在任何年龄。有文献[8]报道GCT好发于30～60岁的患者。本研究结果显示30～岁的患者占76.2%，与报道一致。在本研究中，患者男女比例相当，这与以往文献报道[5]的消化道GCT的患病率女性高于男性不一致,可能与样本例数较少有关。

消化道GCT常没有明显的消化道症状，多数因非特异性症状，如咽喉部疼痛、反酸/烧心、哽咽感、吞咽困难、胸骨后不适、腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻及便血就诊[9]。有报道[10]称GCT是炎症和损伤的产物。本研究15例食管GCT患者中4例患有慢性食管炎，提示GCT和炎症有关。

GCT可位于食管、胃、胰腺、结直肠、胆管等部位[11-12]，其中食管GCT发生率最高，其次是结肠、胃。大约65%的食管GCT位于食管下段，20%位于食管中段，15%位于食管上段[13]。也有报道[2]称食管GCT最常见部位为食管中段。本研究结果显示，食管是GCT发生率最高的部位，最常见于食管下段。本研究共发现了3例胃GCT，1例位于胃底，2例位于胃体，与Barakat等[14]的研究相符。Na等[15]发现63%～73%的结直肠GCT位于升结肠和盲肠。本研究共发现3例结直肠GCT，回肠末端、升结肠和降结肠各1例。消化道GCT多为单发病灶，可局部多发，也可多部位累及[16]。本研究21例GCT经内镜检查均为孤立性病灶。消化道GCT可与恶性肿瘤并存。有报道称食管GCT表面覆盖鳞状细胞癌[6]，胃GCT与早期胃腺癌共存[17]，胰腺GCT与胰腺癌共存[18]。但也有报道[19-20]称50%的食管GCT伴有一定程度的假上皮瘤样增生，易误诊食管鳞癌。本研究1例内镜钳夹活检提示食管鳞状细胞癌，切除后发现为食管GCT与癌前病变共存。

消化道GCT典型的内镜下表现为黏膜下隆起，表面黏膜光滑、质硬，多呈淡黄色、白色。本研究大多数病例内镜下表现与上述描述一致，但合并食管癌前病变的1例内镜下食管表面黏膜凹陷。超声内镜被认为是评估黏膜下病变是否符合内镜切除标准的最佳方法[6]。通过超声内镜来判断黏膜下病变的起源、病变大小、浸润层次以及与固有肌层的关系，有助于选择内镜治疗方法[21]。消化道GCT典型的超声内镜图像显示为均匀的低回声病灶，边界清晰，位于黏膜层或黏膜下层[22]。超声内镜下GCT也可以是高回声的，不均匀的，边缘不规则的[23-24]。本研究19例GCT的超声内镜结果显示6例有高回声信号，2例有混合回声信号，1例有中等回声信号。大多数平滑肌瘤也显示低回声信号来源于黏膜肌层或固有肌层，但超声内镜上GCT的亮度与黏膜下层相似，且明显高于平滑肌瘤[25-26]，这在很大程度上有助于GCT与平滑肌瘤的鉴别诊断。

GCT诊断的金标准仍然是病理。内镜钳夹活检、EUS引导下的细针穿刺及内镜切除都是获得术前病理的常用手段。通常不推荐钳夹活检，因为它多无法直接取到单纯的肿瘤组织，易导致误诊或漏诊。有研究[21]报道22例食管GCT患者中11例接受了钳夹活检，6例诊断为GCT，5例误诊为鳞状上皮炎症。虽然EUS引导下细针穿刺对病理诊断有重要的价值，但由于穿刺获得的标本太小，导致这种方法的漏诊率高[27]。内镜切除不仅是一种有效的治疗方法，同时可以获得准确的病理诊断。本研究20例患者均为通过内镜下切除的标本获得最终的病理诊断。

消化道GCT的内镜切除不仅损伤小，并发症少，住院时间短，并且可对病灶进行完全切除。圈套切除、EMR、ESD是3种常见的内镜切除方式。一些研究[7,27]建议将ESD作为治疗GCT的首选方法。本研究所有病灶直径均小于2 cm，均通过以上方式切除，无中转外科手术者。术中及术后未出现出血、穿孔、感染等并发症。

综上所述，对于单发、良性且直径小于2 cm的消化道GCT，内镜切除是安全有效的。