李宗明，韩新巍，丁鹏绪，周朋利，焦德超，雷钦宇，徐 苗

郑州大学第一附属医院介入科 郑州 450052

肝小静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease,HVOD)又称肝窦状隙阻塞综合征，是由肝血窦、肝小叶中央静脉和(或)小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或非血栓性闭塞，造成肝功能损伤、肝脏淤血，从而导致肝内窦后性门脉高压，表现出肝区胀痛、腹水、黄疸等症状[1]。国外报道的HVOD多由骨髓移植、器官移植后应用免疫抑制剂或肿瘤放化疗引起，病死率高达20%～50%[2-3]。国内报道的HVOD多由服用含吡咯烷生物碱(PA)的中草药(包括土三七、野百合、千里光等)所引起[4-5]。HVOD发病急、病情重、病死率高，缺乏有效的治疗措施。HVOD可分为急性期、亚急性期和慢性期。本文报道我科采用经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗16例慢性期HVOD的病例资料，供临床医生参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象16例为2016年5月至2020年10月郑州大学第一附属医院介入科收治的慢性期HVOD患者。纳入标准：参照Baltimore标准或Seattle标准，有含PA中草药服用史；其他原因不能解释的体重增加>2%，肝区胀痛，总胆红素(TBIL)升高(≥34.2 μmol/L)；病程超过8周，合并有顽固性腹水或消化道出血；典型的影像学表现或者病理确诊[6]。排除标准：患者或家属拒绝参与此项研究者；合并有其他原因导致的重度肝功能损伤者；有肝性脑病前兆者；合并第一、第二肝门肿瘤者；难以纠正的凝血功能异常者；感染及脓毒血症者[7]。

16例中男11例，女5例，年龄18～80(60.4±15.8)岁；16例中10例有土三七服用史，6例曾服用含有千里光或野百合的中草药；均有腹胀腹痛、纳差乏力，伴有不同程度的腹水(少量腹水3例、中等量腹水4例、大量腹水9例)和不同程度的肝功能损伤，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、TBIL和血氨升高，血清白蛋白(Alb)降低，凝血酶原时间(PT)延长；均以消化道出血入院。13例(81.3%)通过增强CT或MRI结合病史及症状确诊(图1)，3例(18.7%)通过肝穿刺活检病理确诊(图2)。所有患者均接受TIPS治疗。本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(2020-KY-134)，患者或家属知情同意。

患者男，69岁，因膝关节疼痛服用土三七粉代茶饮1 a，以“腹痛腹胀1月余”为主诉入院；CT示：肝脏肿大，增强后显示“地图状”花斑样强化。A：平扫；B：动脉期；C：门脉期；D：静脉期

A、B：肝小叶结构紊乱，局部肝窦扩张充血，肝细胞坏死，部分区域纤维组织增生分割肝小叶

1.2 TIPS操作前检查：术前完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病四项、快速血氨、心电图以及增强CT/MRI检查或肝穿刺活检病理检查。

手术材料：5F血管鞘(美国Cordis公司)，5F猎人头导管、5F蛇管、5F猪尾导管、RUPS-100穿刺套件、微导管(美国Cook公司)，0.035英寸(1英寸=2.54 cm)水膜导丝(日本Terumo公司)，0.035英寸Amplataz导丝(美国Boston公司)，Fogarty测压球囊导管(美国Edwards Lifescience公司)，测压套件、组织胶(德国贝朗公司)，碘化油(中国恒瑞公司)，血管内球囊导管(美国Bard公司)，Viatorr支架(美国GORE公司)。

操作过程：患者仰卧于DSA检查台上，会阴区和右颈部消毒铺巾，体积分数2%利多卡因局麻。右侧股动脉穿刺，置入5F血管鞘，送入5F蛇管和水膜导丝，进入肠系膜上动脉行间接门静脉造影(图3A、3B)。右侧颈内静脉穿刺，引入水膜导丝和5F猎人头导管，两者配合进入肝静脉，交换加硬导丝，送入Fogarty测压球囊导管，分别测量肝静脉游离压和楔形压，计算出肝静脉压力梯度。送入RUPS-100穿刺套件，穿刺门静脉左支开口部或门静脉矢状部，引入5F猪尾导管完成门静脉造影(图3C)。引入微导管进入胃冠状静脉(图3D)，使用组织胶和碘化油乳剂栓塞(图3E)，送入球囊扩张分流道(图3F)，引入支架，准确定位后释放支架，球囊扩张支架(图3G)后复查造影了解支架位置、分流道血流通畅情况以及门静脉入肝血流情况(图3H)。

A、B：经肠系膜上动脉导管行间接门静脉造影正位图和侧位图；C：经肝静脉穿刺门静脉矢状部后完成门静脉造影，有粗大的胃冠状静脉显影；D：导管进入胃冠状静脉，完成造影；E：使用组织胶和碘化油的乳剂栓塞后复查造影；F：球囊扩张分流道；G：支架释放后，球囊扩张支架；H：支架置入后复查门静脉造影显示支架血流通畅，门静脉入肝血流尚可

1.3 观察指标①手术完成情况、止血效果。②术中肝静脉游离压、楔形压及肝静脉压力梯度及术后门脉压。③手术前后红细胞计数(RBC)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、TBIL和血氨的变化情况。④手术前后凝血功能(PT)变化情况。⑤手术并发症。⑥术后第1年每3个月门诊复查1次，从第2年开始电话随访，了解患者是否存活，有无再呕血、肝性脑病、腹胀和黄疸症状。截至2020年10月，随访2～55个月。

1.4 统计学处理应用SPSS 20.0处理数据。采用配对t检验比较患者手术前后血常规、肝功能、血氨和凝血功能指标的差异，其中ALT、AST非正态分布，采用配对秩和检验比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术完成情况及并发症TIPS均一次性成功，无中转外科开放手术；术中均未出现腹腔出血、胆道出血等严重并发症；所有患者均成功止血。术后6例(37.5%)出现血氨增高;4例(25.0%)出现肝性脑病症状，给予药物治疗后3例症状好转，1例(6.3%)出现顽固性肝性脑病。

2.2 术中肝静脉压力监测及术后门脉压术中肝静脉游离压5～9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肝静脉楔形压24～32 mmHg，肝静脉压力梯度19～24 mmHg。术后门脉压16～25(20.35±3.27) mmHg。2.3 手术前后RBC、肝功能、血氨和凝血功能对比术后ALT、AST、TBIL、血氨均较术前降低，PT较术前延长。见表1。

2.4 生存情况1例(6.3%)术后出现顽固性肝性脑病，家属放弃治疗，出院后1个月死亡。其余15例(93.7%)均存活至随访截止时间，并且无明显肝功能异常，无明显肝性脑病，无呕血、腹胀、腹痛和黄疸等症状。

表1 HVOD患者TIPS前后RBC、肝功能、血氨和凝血功能的比较(n=16)

3 讨论

HVOD是肝小叶静脉内皮细胞损伤导致肝细胞坏死萎缩，进而导致肝脏弥漫性纤维化的一种肝脏血管非血栓性疾病。HVOD 1953年首先被Hill等报道，而后被Bras等命名[8]。2002年Deleve等[9]又将其称为肝窦状隙阻塞综合征。国内最早由侯景贵等[10]在1980年报道2例土三七导致的HVOD病例。该病临床表现和检查结果特异性均不强，容易误诊误治，且病死率高。

HVOD主要依赖增强CT、MRI或肝穿刺活检病理诊断。CT扫描显示肝脏弥漫性增大，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，尤其是门脉期时可见“地图状”不均匀强化表现，并可见不同程度的腹水[11]。HVOD的病理改变与病程有关，可分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期光镜下显示肝小静脉充血狭窄，并可见小叶中心细胞坏死；亚急性期可见胶原蛋白沉积于肝小叶静脉周边；慢性期可见肝小静脉纤维化，肝细胞坏死萎缩，最终导致肝硬化[12]。本研究中16例HVOD患者均为慢性期，13例(81.3%)通过典型的增强CT或MRI结合病史及症状确诊，3例(18.7%)通过肝穿刺活检病理确诊。

早期明确诊断，给予抗凝、保肝、退黄、输血、补充白蛋白、排腹水等对症支持治疗后，超过50%的患者可好转[13]；如果诊断救治不及时，20%～40%的患者会死于急性肝功能衰竭。亚急性或慢性期患者主要表现为肝硬化门脉高压的症状。以往只有肝移植被认为是有效的治疗手段，然而国内目前肝源极其紧张，且手术费用较高，又有10%～20%的患者死于肝硬化失代偿[14]。本研究中16例慢性HVOD患者采用TIPS治疗。1例(6.3%)出现顽固性肝性脑病，家属拒绝接受门脉分流道的限流支架置入，并且放弃内科降血氨治疗，于出院后1个月死亡，余15例(93.7%)均长期存活，且无呕血、肝功能异常和肝性脑病等，存活率远高于国内外文献[15-17]报道。手术后患者未出现明显RBC下降，肝功能明显好转，ALT、AST、TBIL和血氨都明显降低。Alb较术前稍有降低，但差异无统计学意义，考虑是TIPS后低蛋白饮食所致。术后PT较术前明显延长，考虑是口服华法林所致，属于正常现象。

TIPS治疗慢性期HVOD应注意：①要严格把握适应证，对于急性期、亚急性期的HVOD，应予抗凝、保肝、改善循环、补充白蛋白等治疗，只有HVOD发展到慢性期，且以门脉高压为主要症状时才可接受TIPS治疗。②术前应充分评估患者肝功能、凝血功能和血氨情况，以免术后出现严重肝功能损伤或顽固性肝性脑病。③据文献[7]报道肠系膜上静脉的血主要流入门脉左支，所以术中尽量穿刺患者门脉左支，以降低术后肝性脑病的发生率。④术后进行有效抗凝，防止支架内血栓形成。⑤术后口服保肝药物至少半年，低动物蛋白饮食，应用预防肝性脑病的药物。⑥定期复查，出现支架内血栓形成、支架盖帽等问题及时处理。

综上，TIPS可以有效降低门脉压、止血、改善慢性期HVOD患者肝功能指标，减轻临床症状，降低病死率，但是也需解决TIPS后肝性脑病和分流道支架再狭窄的问题。