韩 敏，张 宇，路 红，马文娟，张淑平

天津医科大学肿瘤医院乳腺影像诊断科；国家肿瘤临床医学研究中心；天津市肿瘤防治重点实验室；乳腺癌防治教育部重点实验室；天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津 300060

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。超声乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)是评估乳腺病变良恶性质的主要依据，但其对早期、微小乳腺结节的良恶性质判断仍有较大争议[1-2]。剪切波在不同组织中的传播速度不同，速度越快，说明生物组织硬度越大[2];据此，剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)可以定量检测组织硬度，具有实时、动态、无创及重复性好等优点，在乳腺、甲状腺、肝脏、肾脏、前列腺及血管等疾病的诊断中有较多的应用[3-4];但其对血流信号敏感性不佳。实体瘤组织恶变的过程往往也是新生血管形成的过程，因此微血流信号也是判断病变性质的重要征象[5]。超微血管成像技术(superb microvascular imaging，SVI)在新生或微小血管检测方面有较好的应用效果[6-7]。本研究主要探讨了SWE和SVI诊断乳腺早期恶性病变的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至2021年7月我院确诊的乳腺恶性病变62例的临床资料；根据第7版美国癌症联合会标准进行临床分期。纳入标准：年龄18～75岁；超声图像清晰；均为单发病灶;均经手术切除或穿刺活检组织病理学确诊为乳腺癌。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；既往胸部手术、放化疗史；过度肥胖影响超声成像。该研究获得我院医学伦理委员会批准。从我院乳腺影像超声科根据年龄、BMI匹配选取乳腺良性病变62例为对照。

1.2 超声检查常规超声检查：患者取侧卧位，充分暴露乳房及腋下区，采用Supersonico公司Aix Plorer 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～15 MHz。常规以乳头为中心呈放射状、反复扫查各断面乳头、乳晕、乳腺各部分象限及腋窝淋巴结等区域，进行BI-RADS评级。

SWE：在完成常规检查后，指导患者屏气，启动SWE模式进行进一步检查。以大于2倍病灶的感兴趣区为取样框，量程设置为0～180 kPa，压力与压放频率控制为3～4次/s。选择符合标准的图(红色为脂肪、绿色为正常乳腺，不施压，静置3 s)定帧、存储；放置Q-Box(设置为5 mm×6 mm)获取局部组织弹性值，记录最大弹性模量(Emax)、最小弹性模量(Emin)、平均弹性模量(Emean)、病灶与周围组织弹性模量比值(Eratio)。同一位置取样3次，取平均值。

SVI：配置GE LOGIQ E20超声仪，探头频率10～15 MHz。固定探头于病变处，调节增益和深度至图像最清晰状态，观察病灶周围及血管血流情况，至少连续观察30 s，储存图像。血流信号分级标准[8]：无任何血流信号为0级，显示1～2处点状血流为1 级，显示3～4处短棒状、细线状血流且范围不超过1/2病灶为2级，显示枝状、网状血流信号且范围超过1/2病灶为3级。

上述检查由2名工作10 a以上的超声医师共同完成。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0进行数据处理。良、恶性病变组，恶性病变早、中晚期组之间SWE参数的比较采用两独立样本的t检验，SVI血流信号分级的比较采用秩和检验；绘制SWE和SVI参数单独或联合辨别乳腺早期恶性病变的ROC曲线，分析诊断效能；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病理结果62例恶性病变患者均为乳腺癌；38例为早期(TNM Ⅰ～Ⅱ)，其中浸润性32例，非浸润性6例；24例为中晚期(TNM Ⅱ～Ⅳ)，其中浸润性20例，非浸润性4例。62例乳腺良性病变患者中，乳腺纤维腺瘤28例，乳腺导管内乳头状瘤11例，乳腺囊性增生9例，硬化性腺病7例，浆细胞性乳腺炎5例，乳腺分叶状肿瘤2例。两组一般资料的比较见表1。

表1 良、恶性病变组一般资料的比较

2.2 不同性质乳腺病变和不同分期乳腺恶性病变患者SWE和MVI参数的比较恶性病变组Emax、Emin、Emean、Eratio和血流信号分级均高于良性病变组(表2)。乳腺恶性病变中晚期组Emax、Emean、Eratio和血流信号分级高于早期组(表3)。

表2 乳腺恶性和良性病变组SWE和SVI参数的比较

表3 乳腺恶性病变早期与中晚期组SWE和SVI参数的比较

2.3 SWE和SVI参数对乳腺病变性质的诊断效能分析绘制单独应有SWE和MVI参数诊断乳腺病变良恶性的ROC曲线，结果显示Emax、Eratio及血流信号分级均具有较高的诊断价值。以病变性质(恶性为1，良性为0)为因变量，分别以Emax+血流信号分级(模型1)、Eratio+血流信号分级(模型2)，Emax+Eratio+血流信号分级(模型3)为自变量进行Logistic回归分析，结果模型3不够理想;因此绘制模型1和2诊断乳腺病变良恶性的ROC曲线，结果显示两个模型诊断效能较单一指标有增高趋势，但差异无统计学意义。具体见表4、图1和表5。

表4 诊断乳腺病变性质的Logistic回归模型

图1 SWE和SVI参数单独和联合诊断乳腺病变良恶性的ROC曲线

2.4 SWE和SVI参数对乳腺恶性病变分期的辨别效能分析绘制单独应用SWE和SVI参数辨别乳腺恶性病变早、中晚期的ROC曲线，Emax、Eratio及血流信号分级均具有较高的辨别价值。以分期(中晚期为1，早期为0)为因变量，分别以Emax+血流信号分级(模型1)、Eratio+血流信号分级(模型2)为自变量，进行Logistic回归分析，绘制两个模型辨别分期的ROC曲线，结果显示两个模型辨别效能较单一指标有增高趋势，但差异无统计学意义。具体见表6、图2和表7。

表6 辨别乳腺恶性病变分期的Logistic回归模型

图2 SWE和SVI参数单独和联合辨别乳腺恶性病变分期的ROC曲线

3 讨论

SWE可以定量测量组织硬度，获得弹性模量的绝对值，值越大代表生物组织硬度越大。乳腺病变的良恶性与乳腺组织的软硬度密切相关，乳腺良性和恶性病变组织的硬度分别是正常组织的5倍和8倍，这是SWE诊断乳腺病变良恶性的基础[9]。胡高杰等[10]指出，SWE有助于对组织特征进行准确判断，联合常规超声可提高乳腺癌的诊断效能。谭敏[11]发现，早期乳腺癌保乳术后瘢痕组织和复发肿瘤组织的弹性模量值差异较大，SWE可用于早期乳腺癌术后瘢痕和复发的鉴别诊断。陈曼[12]的研究表明，常规超声联合SWE在乳腺癌腋窝淋巴结临床诊断方面具有确切的临床应用价值。本研究结果显示，乳腺恶性病变组Emax、Emin、Emean和Eratio均高于良性病变组，乳腺恶性病变中晚期组Emax、Emean和Eratio高于早期组；绘制Emax、Eratio诊断乳腺病变良恶性和辨别乳腺恶性病变临床分期的ROC曲线，AUC均大于0.800；以上结果说明Emax、Eratio对乳腺早期恶性病变具有较高的辨别价值。

目前利用超声检测血流信号主要有4种方法，即常规彩色多普勒超声(CDFI)、超声造影(CEUS)、能量多普勒(PDUS)和SVI。CDFI虽然应用最广泛，但识别血流信号的准确性和敏感性与探头的投射角度有直接关系，对微血管低速血流信号的识别敏感性较低[13]。CEUS利用对比剂提高了局部病变微小血管的显示效果[14]，但属于有创检查，推广受限。PDUS是以红细胞散射能量总积分为基础进行的彩色血流编码，低速血流只要存在运动的红细胞(能量不等于零)就能被PDUS显示。PDUS对入射角度、血管走行、流速的要求较低，且与CEUS有较好的一致性[15]；但是其操作较复杂，临床尚未推广。SVI采用智能化自适应算法，可以区分组织运动噪音与真正的血流信号，结合独特的滤波技术，可以完整提取、呈现低速血流信息，对极低速微细血流有较好的显示，且无需对比剂，在早期的新生血管或微小血管检测方面有较高的应有价值[6-7]。本研究结果显示，乳腺恶性病变组SVI血流信号分级高于良性病变组，并且乳腺恶性病变中晚期组高于早期组，AUC分别大于0.800和0.700；ROC曲线分析结果显示，血流信号分级对乳腺早期恶性病变具有较高的辨别价值。

SWE应用有一定的局限性，如阴影、混响和杂波伪影等影响SWE参数检测结果，超声检查很大程度上依赖超声医师的经验[16]。SWE联合SVI可以从乳腺组织的物理结构和功能代谢两个角度来评估病变性质，可提供更加丰富和准确的生物学信息。因此本研究进一步分析了SWE和SVI参数联合辨别乳腺病变性质和乳腺恶性病变临床分期的价值。结果显示，Emax+血流信号分级和Eratio+血流信号分级这两种联合模式诊断乳腺早期恶性病变的准确性、敏感度和特异度均较高。

综上所述，SWE联合SVI技术提高了超声无创诊断乳腺早期恶性病变的应用价值。