刘 浩,盛炎炎

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽省中医院,安徽 合肥 230031)

膝骨关节炎是骨科常见疾病之一,多见于55岁以上的中老年人群,发病与常年劳作及负重有关,临床表现为膝关节明显肿胀、疼痛,且伴有较大程度的活动受限,故针对该病的科学研究具有长久而深入的实际意义。中医认为,膝骨关节炎多因年老体衰、肝肾亏损,复感外邪致痰瘀痹阻经脉而成,多为本虚标实之证,寒湿痹阻型是该病的常见证型。玻璃酸钠注射液是临床治疗膝骨关节炎的常见药物,在关节腔内注入后可快速缓解关节疼痛、肿胀,解除活动受限,但药效持续时间较短[1-2]。笔者跟随导师临床运用丁锷教授经验方消瘀接骨散外敷联合关节腔注射玻璃酸钠治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎,效果显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月在安徽省中医院骨伤科门诊治疗的寒湿痹阻型膝骨关节炎患者60例,按随机数字表法分为对照组和联合组,每组30例。对照组男10例,女20例；患病侧:左侧12例,右侧13例,双膝5例；年龄52～70岁,平均(60.57±4.19)岁；身高1.54～1.75 m,平均(1.65±0.06)m；体质量48.9～82.2 kg,平均(63.87±8.71)kg；体质量指数(BMI)16.21～32.67 kg/m2,平均(23.57±3.17)kg/m2。联合组男13例,女17例；患病侧:左侧10例,右侧16例,双膝4例；年龄52～72岁,平均(61.70±4.90)岁；身高1.55～1.86 m,平均(1.66±0.07)m；体质量47.5～82.0 kg,平均(67.24±8.95)kg；BMI 16.21～32.67 kg/m2,平均(24.53±4.05)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 纳入标准 ①西医诊断符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准[3],中医诊断符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》中的诊断标准,辨证为寒湿痹阻证[4]。②Kellgren-Lawrence分级0～Ⅲ级。③参与研究前1周内未使用治疗膝骨关节炎的药物,以及参与研究前1个月内未选用其他治疗方式治疗。④签署知情同意书。

1.3 排除标准 膝关节周围皮肤异常者；有严重肝肾功能受损或其他系统(如循环、中枢神经系统等)疾病者；精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予以关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗。患者取仰卧位并充分暴露膝关节,患侧膝关节屈曲10°～15°。术者手消毒后戴无菌手套,常规消毒铺巾后进行局部麻醉。麻醉完成后取一次性无菌针头行局部穿刺,选取髌骨内下方进针,针头穿刺处出现落空感并回抽无血,且推注时无明显阻力时推注玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司,国药准字H10960136,2 m L∶20 mg)2 m L。每周治疗1次,持续治疗5周。嘱患者多休息,少活动,禁止上下楼梯及弯腰负重。

2.2 联合组 在对照组基础上予以消瘀接骨散外敷。患者每晚睡前取适量消瘀接骨散(安徽省中医院院内制剂,由乳香、没药、生天南星、血竭、花椒、五加皮、白芷、肉桂、荜茇、姜黄、丁香等组成)和蜂蜜调成糊状敷于患膝关节,保持外敷药物厚度约0.5 cm,用干净毛巾固定,次日清晨去除。如敷药后局部皮肤出现异常症状应及时停止。每次玻璃酸钠注射液注射后,均从次日起外敷消瘀接骨散,持续治疗5周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度:采用视觉模拟评分法(VAS)评定,总分0～10分,分数越高表明疼痛症状越明显。②膝关节功能:采用西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(WOMAC)评估,涉及关节功能、僵硬、疼痛等问题,每项0～4分,分数越高表明膝关节功能越差。③记录不良反应发生情况,如膝关节处皮肤潮红、红疹、瘙痒,详细记录不良反应发生时间、频率、持续时间、程度、处理效果、是否影响治疗等。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊疗常规》中的疗效标准评估。显效:膝关节主要症状基本消失且膝关节功能基本恢复；有效:膝关节主要症状明显改善,膝关节功能有所改善；无效:膝关节症状及功能均无明显好转甚至有所进展[5]。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS、WOMAC评分比较 治疗前,两组患者VAS、WOMAC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS、WOMAC评分均较治疗前降低(P＜0.05),且联合组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后疼痛评分及膝关节功能评分比较(分,±s)

表1 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后疼痛评分及膝关节功能评分比较(分,±s)

注:1.VAS,视觉模拟评分法；WOMAC,西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 VAS评分 WOMAC评分联合组 30 治疗前 6.80±1.49 53.70±5.53治疗后 2.03±0.75△▲ 18.37±1.80△▲对照组 30 治疗前 6.23±1.33 52.80±5.35治疗后 3.03±0.77△ 20.87±2.32△

(2)临床疗效比较 联合组总有效率为96.7%(29/30),对照组总有效率为80.0%(24/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者临床疗效比较

(3)不良反应比较 联合组有1例患者在外敷第2周时出现皮疹,不良反应发生率为3.33%(1/30)。对照组有1例患者在治疗第1周时出现关节肿胀,不良反应发生率为3.33%(1/30)。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

膝骨关节炎病因复杂,主要病因有饮食结构失衡、肥胖、外伤、劳损等。临床治疗KOA多采用阶梯疗法,早期采用健康宣教、理疗、口服消炎止痛药、关节腔注射等保守治疗,进展期采用关节镜清理、膝关节周围截骨、膝关节置换等方法治疗[6]。关节腔注射玻璃酸钠可促进骨关节搭建优良的自然液体环境,充分发挥润滑及营养软骨组织的作用,而且还可合理消除蛋白聚糖和氧自由基衰退物质,还可抑制局部炎症物质扩散,减轻炎性反应,覆盖痛觉感受器,降低机体的疼痛感[7]。但该药作用时间较短,单一治疗不利于病情尽早康复[8]。

膝骨关节炎属于中医“痹证”“骨痹”等范畴。中医认为,该病病位在筋骨,属于本虚标实之证。老年患者由于肝肾渐亏、气血失调,风、寒、湿等邪气易入侵致病。膝骨关节炎有多种证候表现,如肾虚髓亏、寒湿痹阻等,临床以寒湿痹阻多见。寒性收引,阻遏局部气血运行,导致局部肿胀、疼痛；湿性黏腻,聚水生液,留注于膝关节,则成积液。因此治疗多选用通络止痛之法。消瘀接骨散是安徽省中医院院内制剂,具有消肿止痛、疏通经络等功效,临床用于治疗风寒湿痹,尤其是膝痹证,获得了较好的临床效果。万磊等[9]研究发现消瘀散可通过调节Th细胞因子动态平衡,抑制促炎因子表达,从而改善骨关节炎患者临床症状。王正等[10]研究发现,消瘀接骨散外敷治疗早中期膝骨关节炎可显著改善患者的临床症状和膝关节功能,提高其生活质量。消瘀接骨散中,乳香、没药均为通达脏腑经络之要药,两者配伍活血化瘀之效显著,且两味药均性温通,可解风寒湿痹。药理学研究显示,乳香、没药合用后抗炎及调节免疫效力更佳[11]。生天南星消肿散结,应用于局部肿胀疗效显著。血竭活血定痛,化瘀止血,敛疮生肌。白芷解表散寒、祛风止痛、燥湿,善治风湿之邪阻滞经络。药理学研究显示,白芷中的挥发油及总香豆素有抗炎、镇痛的作用[12]。肉桂、花椒祛寒除湿。姜黄对气滞血瘀引起的诸多疼痛有较好疗效,其活性成分肉桂醛能明显改善脂多糖诱导的炎性反应,减少血清炎症细胞因子水平,发挥抗炎作用[13]。丁香、荜茇芳香透达、温经散寒,使药效直达病所。研究指出,荜茇中的乙醇提取物具有抗炎作用[14]。

本研究结果显示,联合组临床疗效优于对照组,治疗后联合组VAS、WOMAC评分均低于对照组,说明消瘀接骨散外敷联合关节腔注射玻璃酸钠治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎可有效减轻患者疼痛,改善膝关节功能,疗效优于仅给予关节腔注射玻璃酸钠治疗。此外,两组患者不良反应发生率均较低,说明消瘀接骨散外敷与关节腔注射玻璃酸钠安全性均较高。同时,本研究也存在随访时间较短、纳入病例数较少等不足之处,需在后续研究中改进。